冠状动脉主动脉搭桥术

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1、内容简介,1. 患者一般情况 2. 冠状动脉硬化性心脏病相关概念 3. 冠状动脉搭桥术术前、术后护理、 出院指导及相关讨论,灵活掌握部分,冠状动脉组成及各分支的作用,冠状动脉的由来：心脏形状犹如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕一周的冠状动脉恰似一顶王冠 起源及分支： 左右冠状动脉是升主动脉的第一分支 分别发自左、右冠状动脉窦 主要为右冠状动脉及左冠状动脉回旋支、左冠状动脉前降支,粗略的说： 右心房、室由右冠状动脉供血； 左心房、室由左、右冠状动脉同时供血 供血的分支 一类是垂直进入室壁直达心内膜下（直径几乎不减），并 在心内膜下与其它穿支构成弓状网络，然后再分

2、出微动脉和毛细血管。 一类呈丛状分散支配心室壁的外、中 层心肌； 丛支和穿支在心肌纤维间形成丰富的毛细血管网，供给心肌血液。,相关概念,由于冠状动脉在心肌内走行，显然会受制于心肌收缩挤压的影响。 也就是说：心脏收缩时，血液不易通过，只有当心脏舒张时，心脏方能得到足够的血流，这就是冠状动脉供血的特点。 冠状动脉虽然很小但是血流很大，占心排血量的5%，这就保证心脏有足够的营养，维持它有力的昼夜不停地跳动 如果冠状动脉突然阻塞，不能很快建立侧枝循环，常常导致心肌梗塞，但若冠状动脉的阻塞是缓慢形成的，则侧枝可缓慢扩张，并可建立新的侧枝循环，起代偿作用。,冠心病的病因,冠心病是中老年人最常见的心脏病之一

3、 血脂代谢异常胆固醇和甘油三酯等逐渐沉积 血管壁上形成动脉粥样硬化斑块 心脏冠状动脉狭窄心肌缺血 因此冠心病又叫缺血性心脏病。,危险因素,高血脂：最直接因素 高血压：冠状动脉粥样硬化病人60%-70%有高血压 年龄在40岁以上，女性绝经期后，奋斗的A型性格者 吸烟；糖尿病； 肥胖；缺少活动 家族史,临床表现,（1）心绞痛：发作性胸骨后疼痛或不适为主要临床表现，多表现为紧缩和压迫样疼痛，服用硝酸甘油后缓解。 （2）心肌梗塞：疼痛为最早最突出的症状，难以忍受的压榨窒息和烧灼样的而且持续时间可达数小时或数天，服硝酸甘油无效。 （3）心律失常：大多数病人都有心律失常，是室性期前收缩最多见,临床表现,（

4、4）休克：主要为心源性休克，病人表现为，面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、烦躁不安、尿量减少，严重者可出现昏迷。 （5）心力衰竭：主要为急性左心衰竭，病人表现为呼吸困难、咳嗽、烦躁、发绀，重者出现肺水肿，随后可发生经静脉怒张，肝大、水肿等右心衰体征，右心室心肌梗死的人，一开始就出现右心衰竭，伴血压下降。 （6）全身症状：发热体温可升高38左右可持续一周；胃肠肠道症状，恶心、呕吐等。,治疗原则,目的：改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。 1.药物治疗(硝酸甘油、美托洛尔、阿伐他丁等） 2.经皮冠状动脉腔内成形（） 3.冠状动脉搭桥术,冠状动脉搭桥术,定义,手术方式,适应症,禁忌

5、症,了解部分,并 发 症,冠状动脉搭桥术定义,一种心肌血运的重建技术 取一段自身的正常血管，吻合在升主动脉和冠状动脉狭窄病变远端之间 主动脉的血液就可以通过移植血管（桥血管）顺利到达冠状动脉狭窄病变远端，恢复缺血心肌的正常血供 达到解除心绞痛，改善生活质量、防止严重并发症的目的,适应症,1、冠状动脉三个主要分支重度狭窄者（前降支， 回旋支、右冠状动脉）、（凡是单支冠状动脉狭窄达75%或两支以上狭窄大于50%）均应考虑手术。 2、急性心肌梗塞 急性心肌梗塞6小时以内行急诊主动脉冠状动脉 搭桥术，可改善梗阻区心肌血运，缩小坏死区。 3、心绞痛 经内科治疗不易缓解，影响正常的工作和生活,禁忌症,1.

6、左心室功能低下，左心室射血分数小于0.2，左心室舒张末压大于3Kp(20mmHg)者 2.慢性心力衰竭、心肌病变严重，呈不可逆改变者 3.全身性疾病如严重糖尿病、高血压、肾功能或肺功能不全者 4.一般年过65者应慎重考虑。,术前相关检查,病史采集 体格检查 心电图、超声心动图、血液生化检查，如化验血细胞、出凝血时间、肝肾功能及血电解质等，了解全身各脏器的功能情况 冠状动脉造影术（金标准）,右冠状动脉,左冠状动脉,手术方式,冠状动脉搭桥术（CABG）：体外循环下 非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCABG） 非体外循环下冠状动脉搭桥术，直接在跳动的心脏上搭桥，借助先进的心表固定器完成这种手术。 手术

7、优点：心脏不停跳，避免了心肌缺血再灌注 损伤；无体外循环时间，手术时间短；术后恢复快，效果好。,材料选择,1大隐静脉：最常用 2乳内动脉 ：首选 3桡动脉：优良材料。 4胃网膜动脉 ： 创伤大，不常用,术后并发症,心律失常 术后出血 围术期心肌梗死 低心排血量综合症,重点掌握部分,术前护理,1.咳嗽训练 病人取坐位或半卧位，上身稍向前倾，双手手指交叉按在腹部。 令病人做一个深呼吸，张嘴将气呼出。然后，连作3次短呼吸，干咳一声。 嘴保持微张，快速深呼吸后用力的咳嗽1至两次。,术前护理,2.备皮（胸前、会阴、前臂、下肢） 3.备血、抗生素皮试 4.灌肠 晚饭后19:00-20:00给予甘油灌肠，灌

8、肠后检查病人排便情况，了解灌肠的效果。 5.禁食 禁食至少6-8小时，即由晚12点后禁 食、水。如安排在下午手术的病人，上午给静脉输液。 6.手术前一日建议病人少会客和避免紧张。不稳 定性心绞痛患者应绝对卧床休息。,术前护理,7.睡前口服镇静药物，使病人得到充分睡眠。 8.抗凝药物如肠溶阿司匹林在术前1周停用,改用低分子肝素钠皮下注射；口服降糖药术前12h停用；降压药用至术晨6:00，嘱患者用少量的温开水服下 9.保持取血管侧肢体清洁干燥，避免损伤和炎性反应， 严禁静脉注射及穿刺 。 10.术前半小时给予阿托品注射液0.5mg或盐酸东 莨菪碱注射液0.3mg肌肉注射。,术后护理,循环系统 呼吸

9、系统 疼痛的观察与护理 引流管及尿管的护理 维持水电解质的平衡 患肢护理 皮肤护理 饮食护理 抗凝,循环系统,1.严密监测心率及心律的变化：持续心电监护，每日行心电图检查，观察心电图ST段和T波的改变，并与术前比较，高度警惕围术期的心肌缺血和心肌梗死的发生，心率控制在60-100次/分，防止心率过快，增加心肌耗氧量，可预防减少室性心律失常的发生，出现心律失常时及时处理。 2.维持有效的稳定及血压：血压过高可引起出血及吻合口破裂，同时血压过低影响脑、肾血流量及移植血管的通畅，所以要维持血压相对稳定避免波动。所有病例术后均采用经桡动脉穿刺置管连续血压监测，维持血压100-130/60-80mmHg

10、,中心静脉压6-12cmH20.对血压过低者应及时鉴别引起血压过低的原因，及时对症处理。,循环系统,中心静脉压是反应右心功能和血容量常用的指标，若中心静脉压过高，血压偏低，心率变快，末梢循环差，皮肤湿冷，尿量减少应警惕低心排的发生，需立即报告医生。 3.常规应用正性肌力药，如多巴胺、肾上腺素，增加心肌收缩力，提高心排量，在补足血容量的基础上，为确保冠状动脉的灌注，防止冠状动脉痉挛，术后早期给予硝酸甘油持续泵入，至病情平稳可减少至减停。若有心律失常发生或心律失常的可能，可用一些预防和治疗心律失常的药物，如利多卡因、胺碘酮、艾司洛尔等。,呼吸系统,气管插管拔出后，给予持续面罩吸氧5L/min，次日

11、改为双鼻导管吸氧2-4L/min 保持呼吸道通畅，必要时予以吸痰。 指导患者进行有效咳嗽、排痰 术后第一日可协助患者坐起，雾化吸入6次/日，扣背排痰。 引流管拔出后尽早协助患者下床活动，可以有效改善肺活量。,疼痛的观察和护理,有效地止痛可使患者减少疼痛和焦虑，使患者得到充分的休息，减少肺做功，有利于术后恢复。 手术切口疼痛与心绞痛引起的胸痛鉴别 当病人诉胸痛难忍时，先做心电图检查、观察ST-T有无缺血等改变，排除心绞痛引起的胸痛后再进行有效的止痛。 常规使用术后镇痛泵，效果不佳时可遵医嘱给予吗啡肌肉注射。,引流管及尿管的护理,引流管的护理 尿管的护理 尿量的观察是反应肾功能的重要指标 由于手术

12、时间长，术中大量应用缩血管药物，围手术期心功能不全，容易导致肾灌注不足，发生急性肾衰。密切观察尿量、颜色变化，维持尿量每小时大于1ml/kg，根据病情及时利尿，减轻心脏的负荷。每小时准确记录，并计算出每小时出入量，量出为入的原则调节输液速度。,维持水电解质平衡,术后当天每小时记录患者的输入液量、尿量、引流量，严格掌握补液量及速度，避免过快、过多补液，加重心脏负担。 维持电解质平衡：心脏术后心肌兴奋性对血钾变化很敏感,故每日检测电解质,如不正常时增加检测次数，补充钾，使血钾保持在45mmol/L ，同时注意补充镁、钙，可有效的预防心率失常的发生。,患肢的护理,取血管的肢体应抬高10-15，促进患

13、肢静脉回流，改善局部组织供血，防止静脉血栓。 手术当日术区弹力绷带包扎，术后12h内撤除绷带，注意观察伤口有无渗血、肿胀。 密切观察患肢皮肤温度、颜色有无变化及足背部动脉搏动情况，避免绷带包扎过紧或过松。 禁止在患肢穿刺或输液。,饮食护理,早期饮食应摄入易消化，不腻的食物，可适当增加蔬菜，水果等。 术后营养要适宜，少食动物脂肪及高胆固醇类食物。 避免暴饮暴食，以免心脏负担加重，增加心肌耗氧而诱发心肌梗死。,抗凝,术后8小时，心包及纵隔引流减少即可开始抗凝 起初用低分子肝素，后改为药物口服，如华法林 观察患者各器官系统有无出血倾向,特别是颅内等重要脏器出血。 定期监测凝血酶原时间（PT：正常值10-14s），使其延长至正常水平的0.5-1倍 使用低分子肝素时，掌握正确的皮下注射方法，并在注射后增加按压时间。出血淤青时，可给予热敷。 有牙龈出血及出血倾向时，使用软毛牙刷.,护理诊断 低效性呼吸形态 体温过高 疼痛 有感染的风险,