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1、常见消化系统疾病若干问题,郑州大学第一附属医院 徐 峰,职务：消化内三科主任 职称：医学博士、留欧学者、教授、主任医师 博士生导师 学术地位 消化分会IBD学组成员 河南省医学会内科学分会副主任委员 河南省消化疾病防治专业委员会常务副主任委员 河南省消化学会及消化内镜学会常委 西部精神医学协会消化心身健康专委会常委 河南省肝病学会委员 主攻方向：消化道肿瘤,2002年国家公派挪威奥斯陆大学医学院访问学者，从事临床医、教、研工作30余年，在胃炎、胃溃疡、胃食管反流病、肝硬化、肝癌、溃疡性结肠炎等疾病中积累了丰富的临床经验，擅长食管炎、慢性胃炎、各种肝炎、肝硬化、脂肪肝、顽固性便秘、顽固性腹泻、顽
2、固性腹水、消化道肿瘤及消化系统疑难病和复杂病症。2002年率先在省内开展了无痛胃镜检查术等新业务，在SCI、中华系列、国家级核心期刊发表论文30余篇，主编学术专著四部，培养和在教博士、硕士研究生30余人。曾先后获得“优秀博士生”、“三育人”先进个人、河南医科大学中青年教师讲课比赛一等奖、郑州大学最满意临床教师，省委组织部特聘专家等荣誉称号，并获省级成果奖三项、卫生厅科技成果二等奖，参与河南省医学科技创新人才基金项目，独立完成省级科研项目三项。,议 程,胃食管反流病 消化性溃疡 应激性溃疡 炎症性肠病 肝内胆汁淤积症 慢性乙型肝炎,胃食管反流病（GERD）,GERD是一种由胃内容物反流引起不适症
3、状或并发症的疾病,食管综合征,食管外综合症,症状综合征,伴食管损伤的综合征,已证实相关,可能相关,典型反流综合征 反流胸痛综合征,反流性食管炎 反流性狭窄 Barrett 食管 食管腺癌,反流性咳嗽综合征 反流性喉炎综合征 反流性哮喘综合征 反流性蛀牙综合征,咽炎 鼻窦炎 特发性肺纤维化 复发性中耳炎,GERD的最新全球定义,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 ,101:1900-1920,反流症状,典型症状 烧心 反酸,非典型症状 胸痛 消化不良 嗳气/腹涨 声音嘶哑 咽痛 咳嗽,报警症状 吞咽困难 吞咽痛 黑便 呼吸困难 体重减轻,需做内镜检查,
4、GERD 食管外症状,典型反流综合症是胃食管反流病诊断的关键,烧心 和 反流 是胃食管反流病的特征性症状,中、重度症状 每周出现1天或以上,较轻的症状 每周出现2天或以上,患者感到不适,内镜对反流病的诊断价值,食管pH监测：仍是诊断酸反流的金标准,pH4的时间4%,GERD 治疗目的,缓解症状、治愈食管炎 烧心 反酸 治愈食管炎,减少风险 Barrett 狭窄 腺癌,GERD治疗目的,GERD治疗方案,治疗的长期性,目的：缓解症状，减少复发，提高生活质量 药物治疗： PPI试验 控制症状 维持治疗(按需治疗),维持治疗,GERD是慢性病 停药易复发，需维持治疗控制症状、预防并发症 常需长期甚至
5、终身治疗,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,消 化 性 溃 疡,Peptic Ulcer （消化性溃疡）,GU与DU的区别,GU防御因子 DU攻击因子 GU胃排空 DU胃排空 GU可能癌变 DU一般不会癌变,缓解期的治疗,长程维持治疗 间歇全剂量治疗 症状提示疗法（按需治疗）,需讨论的问题,1 无酸无溃疡 2 无慢性胃炎无溃疡 3 无Hp无溃疡 4 溃疡一旦形成终身存在,需要解决的问题,如何预测溃疡的自然病程 如何有效预防溃疡的复发,应 激 性 溃 疡,应激性溃疡的现代概念,机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理障碍等应激状态下发生的食管、胃或十二指肠等部
6、位急性糜烂或溃疡，临床主要表现为上消化道出血，少数可并发穿孔,应激性溃疡的现代概念,文献中尚无统一的名词： Stress ulcer，acute gastric mucosal lesion，stress-related mucosal damage 急性胃粘膜病变、应激性胃糜烂、急性应激性出血、应激性胃肠道坏死综合征、应激相关性胃粘膜损伤,应激性溃疡高危人群,高龄（65岁） 严重创伤 休克 严重感染、败血症 严重黄疸 多脏器功能衰竭,合并凝血系统疾病 脏器移植 长期使用免疫抑制剂 长期肠道外营养 原有溃疡病史 长时间机械通气,应激性溃疡临床特征,原发病愈重，发病率愈高 发病时间相对集中:1-
7、2周 多无前驱症状，常被原发病掩盖：易被忽视 主要表现：呕血、黑便（5-10%） 大量出血（2-5%）,应激性溃疡内镜特点,部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠 形态：苍白缺血、充血水肿、多发糜烂、表浅溃疡、出血,各种不同形态的SU,十二指肠应激性溃疡,应激性溃疡的预防,慎用胃黏膜损害性药物 高危人群：,胃管持续吸引或用24h 胃内pH监测仪 早期进食 维持胃液pH4 应用胃粘膜保护剂 每日检查大便隐血,积极处理原发病 保护重要脏器功能 防治感染 维持酸碱平衡 有溃疡病史者术前内镜 检查，判断溃疡期相,应激性溃疡出血的治疗,治疗原发病，驱除诱因和应激原 按急性上消化道大出血原则处理 -维持足够
8、的循环血量 加强抑酸与抗酸、胃粘膜保护剂应用 维持胃内pH 6 内镜治疗、放射介入或外科手术,UGB的药物治疗,止血药： 1. 制酸剂-PPI 2. 垂体后叶素 3. 生长抑素 4. 正肾素/凝血酶,炎症性肠病（IBD）,基 本 概 念,炎症性肠病（inflammatory bowel diease,IBD） 专指病因未明的慢性肠道炎症性疾病 包括： 溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC） 克罗恩病（crahns disease,CD）,正常,克罗恩病,临床表现,临床表现 消化系统表现：腹泻腹痛、粘液性血便、里急后重 全身表现：发热、消瘦和低蛋白血症、贫血、水电 解质紊乱
9、肠外表现：强直性脊柱炎、结节性红斑、结肠炎、角膜炎、胆管炎、口腔溃疡、动脉炎等,IBD与IBS症状学区别,腹泻次数多但无夜间腹泻 可有粘液便但绝无脓血 全身症状良好,小肠源性腹泻与结肠源性腹泻区别,诊 断,详细的病史应该包括症状始发时各项细节问题，包括近期的旅行、食物不耐受、与肠道疾病患者接触史、用药史（包括抗生素和非甾体抗炎药）、吸烟史、家族史以及阑尾切除史。 体格检查时注意各项反映急性和/或慢性炎症反应、贫血、体液丢失、营养不良/吸收不良的体征。初步的实验室检查应包括C反映蛋白（CRP）和全血红细胞计数，或红细胞沉降率（ESR）微生物学检查应包括艰难梭状芽胞杆菌以及其他的粪便检查,IBD并
10、发症,瘘管形成 脓肿 直肠出血 上消化道出血 肠梗阻 中毒性巨结肠 胆石症 癌变 淀粉样变,内科治疗要点,支持疗法 对症治疗 药物治疗,Step up渐增法 Step down渐减法,手术治疗的适应症,自发性肠穿孔 瘘管、窦道、肠壁脓肿 机械性肠梗阻 癌变 内科治疗无效,手术前后的内科治疗,5年复发率50 10年复发率75 15年复发率90 术前内科治疗指征： 病变范围广 年龄小病程短 并发症多，肠瘘、发热、脓肿 血沉快 每天服用超过20mg（或更多）强的松龙超过6周是外科并发症危险因素，因此术前应尽可能停服糖皮质激素。在围手术期及其前后应用硫唑嘌呤是安全的。,IBD的治疗展望,近十年来，大量
11、的研究工作使我们对IBD的发病机制的治疗有了？的提高 最终目标：针对致病的关键因素 已有充足的证据表明，已确诊的CD患者行IPAA（回肠袋肛门吻合术）后，有较高的并发症发生率与失败率。目前IPAA应用于克罗恩结肠炎仍未获广泛认可。,过去认为外科与内科在克罗恩病的治疗中是互补的关系，但这一观点或许会改变，因为药物的发展迅速，而通过二级或三级的内科治疗亦能达到缓解症状的目的，外科手术治疗被做为最后的选择。,肝内胆汁淤积症,定 义,是指肝细胞排泄胆汁功能障碍、胆汁分泌的障碍或胆汁流通障碍，致使胆汁到达十二指肠的量减少而言。 通常以肝门为界分为肝内和肝外胆汁淤积两大类,临床表现,（一）黄疸 尿和大便颜
12、色的改变可为胆汁淤积演变过程的简易鉴别指标 黄疸持续程度和时间取决于病因 （二）皮肤骚痒 可为早期或唯一症状，从手足掌变为全身，非常顽固，影响病人睡眠，成为困扰病人的主要问题,临床表现,（三）黄色瘤 胆固醇持续增高达20.8mmoL/L，持续3个月，好发眼内眦，手掌皱裂处，或腕、肘、踝、臂等 （四）脂肪泻 胆酸缺乏，脂肪乳化和消化障碍,临床表现,（五）脂溶性维生素和凝血因子缺乏 急性胆汁淤积-肝脏有一定储备功能，不明显 慢性胆汁淤积-维生素A、D、K缺乏 （六）肝性骨营养不良 脂肪吸收障碍 钙肠内脂肪酸形成钙皂排出 缺钙 维生素D缺乏加重钙吸收不良骨质减少，椎骨、 骨盆、肩胛骨、肋骨等,临床表
13、现,（七）铜代谢异常 铜随胆汁排出，胆汁淤积时肝内含铜增加，一般无肝毒症状 （八）其它 手术情况下易发生肾衰，易并发感染,诊断及鉴别诊断,（一）确定胆汁淤积的存在 病史症状实验室检查 （二）确定肝内淤胆的病因 询问病史：肝炎、妊娠、药物、饮酒 必要时肝活检,诊断及鉴别诊断,（三）重点与肝细胞性黄疸鉴别 胆汁淤积性，黄疸“三分离” 胆酶分离 TBIL 显著增高, 常 171mol/L ALT, AST 增高幅度相对较小 ALT, AST 峰值下降时, TBIL持续上升 黄疸程度与症状分离 无肝性脑病 黄疸达高峰时, 消化道症状缓解 黄疸程度与 PT 分离 PTA 40%,几种较少见的胆汁淤积类型
14、,良性复发性胆汁淤积 妊娠肝内胆汁淤积 药物性肝内胆汁淤积 手术后良性淤胆综合征 Dubin-Johnson综合征 Rotor综合征,良性复发性胆汁淤积,以反复发生皮肤骚痒、黄疸为主要临床表现的良性疾病 病因不明可能与遗传因素有关，可在任何年龄发病，20岁以前占3/4，男性多于女性,良性复发性胆汁淤积,诊断标准 皮肤骚痒伴黄疸，生化检查符合肝内淤胆 无其他慢性肝病证据 除外其他致病因素，如药物性黄疸、妊娠、口服避孕药等 胆道造影示肝内外胆系正常 肝活检小胆管内有胆汁栓 缓解期完全恢复，不遗留任何肝脏异常,妊娠肝内胆汁淤积,病因不明，仅少数病例有明显家族史 无前驱症状，首发症状是皮肤骚痒，躯干、
15、四肢、手足掌， 起始于妊娠638周，骚痒后12周出现黄疸， 血清直接胆红素增高，一般不超过105mol/L，血清ALT、AST、ALP、-GT、胆固醇中度增高，血清胆酸浓度可比正常高10-100倍 分娩后1周骚痒和黄疸大多消退,生化指标迅速下降首先是胆红素和转氨酶，然后是胆固醇,药物性肝内胆汁淤积,肝细胞毛细胆管型 镇静催眠药：氯丙嗪 抗风湿药：保太松 抗抑郁药：安定 抗结核药：异烟肼 抗消化性溃疡药：雷贝拉唑 非甾体类消炎药：硫氮磺嘧啶,可引起胆汁淤积的药物,毛细胆管型 类固醇：甲基睾丸酮等 安眠药：已氯戊烯炔醇 抗凝药：华发林 抗癌药：硫唑嘌呤 抗生素：新生霉素,手术后良性淤胆综合征,多发
16、生在手术后2周以内，病因与胆红素排泄障碍、输红细胞后溶血、肝血液灌流减少、内毒素血症 肝生化功能：轻度至重度ALP和胆红素增高 经过纠正病因和对症治疗能逐渐缓解，预后好，死亡者罕见,Dubin-Johnson综合征,为慢性特发性黄疸，数常染色体隐性遗传病，以往基因分析编码为毛细胆管输送阴离子上皮细胞的多特异性CDNA1066密码子发生点突变，近年来研究证实因MRP2基因的几种不同的突变，导致Dubin-Johnson的表现型 发病机制是先天性肝细胞排泌结合胆红素的功能障碍正常，但肝细胞对胆红素的摄取和结合功能，对一些有机阴离子，如溴磺肽钠、碘造影剂、ICG的排泄均有缺陷,Rotor综合征,最初认为是DSJ的亚型，但通过有型阴离子清除实验和尿中粪卟啉异构体分析证实其是独立疾病，较DSJ少见，亦属常染色体隐性遗传 本病男女均可发病，半数有家族史 轻微的波动性黄疸，可终身不退，常因劳累
