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1、,武安市第一人民医院 护理部 邓丽华,2013 年上半年 护理不良事件分析讨论,医院吸引病人靠医生，留住病人靠护士。 病人可以没有县医院，但县医院不可以没有病人。 做好护理工作尤其重要,不良事件上报例数及来源,第一及第二季度共上报不良事件73例，来源于全院20个临床科室。,不良事件分类：,我院不良事件分析（排名）：,第一位：查对医嘱 第二位：护理错误（责任心差） 第三位：交接班不及时,一、查对不到位,30床患儿张晓燕子，男，与13床患儿张晓燕子，男，在3.28号15：00同时办理出院手续，当班护士抱孩子出室，“30床张晓燕子抱孩子”13床张晓燕的家长将已准备好的被褥和出院结算单据同时交给护士，
2、经核对姓名后抱患儿。离室登记时家属签字发现入院时患儿父亲姓名不符，遂提出疑问，经重新核对后发现因两床患儿姓名相同，发生错误。,原因分析：,1、新生儿身份识别制度有缺陷，因新生儿属特殊人群，必须完善身份识别制度。腕带内容中缺乏住院号。 2、出入院流程有漏洞，在出院时应当与家属共同核对清楚：床号、姓名、性别、住院号、入院签字是否是其家属、以及腕带内容，核对清楚后方可去除腕带，完成患儿离室。,改进措施：,1、要求科室对此件事件制定本科室查对制度，尤其是对新生儿身份识别建立新制度。 2、规范出入院流程，组织全科人员进行学习。 3、加强责任心。,患者今日输注10%GS，患者家属发现10%GS有效期是20
3、13.03.25，准备拍照，责任护士正好巡视病房，经与仓库中的本批10%GS核对后，发现有效期是2013.08.25，是输液袋上的8摩擦后误看成了3,与病人解释后，病人表示理解。,原因分析,1、护理人员消极倦怠心理，认为液体用量大，根本不会存在过期现象，因此，未认真进行核对。 2、科室对备用液体无专人管理，对不常用的液体不能够做到及时检查，及时更换。,改进措施,1、加强查对制度的培训。增强护士责任心，消除消极倦怠的心理影响。 2、科室要有专人对备用液体进行管理，对不常用的液体能够做到及时检查，及时更换。,医嘱患者输注：1、0.9%盐水250ml+泮托拉唑40mg静点。2、5%葡萄糖250ml+
4、醒脑静20ml静点，浓盐水60ml分开入液静点，当班护士误将醒脑静当成浓盐水加入泮托拉唑一组液体，未发现浑浊和变色。（未给病人输入）。,原因分析,1、查对制度执行不到位。 2、醒脑静和浓盐水外观相似。无明显标识。,改进措施,1、严格执行查对措施。 2、科室对听似、看似的药品有相应管理措施，如固定放置药品的位置、有明显标识做为区别。,二、医嘱处理有关事件,患者术后第二天，长期药品共3瓶，输液完毕后拔针，后来却发现在9：30的时候，医生又开了一组转化糖，后经过积极与患者沟通，道歉，重新穿刺。 患者长期肌注的维生素K1医嘱已停，但未及时更改肌注登记本，继续给患者肌注药物，第二日发现后停止。,原因分析
5、：,1、科室无医嘱班，临时医嘱高峰期不能及时处理。 2、科室医嘱处理流程制定不详实，护士不能掌握处理流程。 3、交接班流程不仔细。,改进措施,1、建议设置医嘱班，尤其是在上午高峰期时，要有专人处理医嘱。 2、科室要制定出可行，符合实际的医嘱处理流程，并组织全科护士学习。 3、制定交接班流程，包括医嘱班与责任护士之间，治疗班与责任护士之间等。,医生在查房时，口头医嘱白班护士先输一瓶甘露醇，于是白班护士为病人输注一瓶甘露醇。医生重新下医嘱后，责任护士根据治疗条上液体，又为病人输注一瓶甘露醇，导致病人连续输注两瓶甘露醇。 患者术后第六天，因患者急于办出院手续，与医生协商停输当天药品，医生口头通知主班
6、护士，但是主班护士未及时告知治疗班，导致药品已经配好，后与患者协商后输完液体后办理出院手续。,原因分析,1、口头医嘱的执行不规范。 2、责任护士工作流程及病情交接缺乏相关流程，如责任护士未在病房，病人病情由谁来负责。,改进措施,严格执行口头医嘱管理制度，一般情况下不得执行口头医嘱，除非在急诊、抢救危重病人时。 制定责任护士工作流程时，要考虑交接情况。,（皮试）,4月25号15：00值班护士在患者皮试后未复核，直到26号8：00护士在为患者输注头孢类药物时才发现，经两人确认后由第一天的值班护士重新复核。 患者术日，遵医嘱行头孢皮试，应于10：45看皮试结果，当班护士未及时看皮试，后从患者另一手臂
7、重新做头孢皮试。 遵医嘱于11：20为患者做头孢皮试，11：30值班护士去吃饭，临时交待给白班护士看皮试，白班护士遗忘，造成皮试延时，后重新为病人做皮试。,皮试要求：,皮试要求当班完成，当班看皮试结果，当班复核，不能把未完成的皮试做为交接班的内容之一。,三、用药错误,患者按医嘱需要静脉慢滴替罗非班，（最常见的不良反应为出血），按医嘱使用输液泵，应当12小时输完，但却在6小时内滴完，护士换液体时发现。经密切观察，未造成不良后果。,患者输注卡莫司汀125mg入液静滴，由于卡莫西汀是自备药，值班护士第一次配置，含量无算清，把1支加成了3支，并为病人输上，在严密观察下，顺利输完，无不良反应。（卡莫西汀
8、的主要不良反应是骨髓抑制，常发生在用药后4-6周）,原因分析：,护士粗心大意，在用上输液泵后未再次调节输液泵，直接导致本次差错的发生。 对此种药物的不良反应不清楚，未引起重视。 治疗单上未明确注明“泵多少滴”或“在几小时内输完”,防范措施,在医嘱处理后对特殊药品要在治疗单上有明显标识，如写上输液泵，泵多少滴，提醒加药护士及输液护士注意。 对临床常用药品要及时学习，定期考核。 如医嘱不清或不明，要与临床医生沟通，对医嘱不清或不明的要拒绝执行。 自备药品要有医嘱，医嘱清楚方可执行。,四、交接不到位,患者输液后，送病人到介入科进行手术，发现术区未备皮，介入科护士马上给病人备皮，未影响手术。 患者术后
9、于18：00返回病区监护室，当班护士未认真交接病人，致使术区引流管未开放，20：00夜班护士也未认真交接，致使患者术区引流管一夜未开放，导致术区大量渗出。,原因分析,1、责任护士工作不细，执行医嘱后未及时完成术前准备工作。 2、科室缺少对手术病人的管理措施，对次日手术的病人，未做重点管理。 3、科室管理存在问题，护士对交接流程不能完全执行。,改进措施,1、科室应把手术病人的管理做为重点。 2、制定手术病人工作流程，医嘱由谁处理，发现术前准备的医嘱如何与责任护士交接，如写在白板上还是其它的方式（尽量避免口头交接） 3、对手术病人责任护士如何与夜班交接，对夜班护士有无相关要求。（如手术当日的生命体
10、征，术前准备的检查等） 4、对手术病人交接班制度及床头交接班制度要认真执行，护士长要有措施保证制度执行到位。,患儿住院第5天，因病情需要给予有创呼吸机辅助呼吸，交班时所有医护人员参加交班，留护工在病房内进行看护。交班毕即发现患儿呈强角弓反张位，立即清理呼吸道、心肺复苏再次给予气管插管抢救，患儿脱离危险。,原因分析：,1、交接班时没有值班护士，只留护工要室内，护工的专业技术能力不足，不能够及时发现危险情况。 2、对重症患儿评估不足。,改进措施,1、交接班时必须有护士在场，不能留护工等无证人员值班。 2、对重症患儿要重点管理，要做好脱管的评估，防止意外情况的发生。,五、实习生单独操作,上午换药高峰
11、期，学生换药，把15床的药挂到了16床上，造成错误发生。,原因分析,1、实习生单独操作。 2、带教老师责任心差，对所带学生培训不够。 3、科室在治疗高峰期人员不足。,改进措施,1、实习生不能单独操作，带教老师应负责任。 2、对带教老师要有要求，如不能完成带教任务，科室应有相关制度。（如取消带教资格） 3、科室在治疗高峰期或病人高峰期要有人员调配制度，增加护理人员数量。,六、压疮、（皮肤烫伤）,患者术后第2日，当班护士为病人腹部切口理疗，未调好灯到腹部的高度，导致患者腹部切口皮肤发红、肿疼。 患者口服有机敌敌畏，大量呕吐物污染皮肤，第二日晨，值班护士发现病人背部大面积浅二度烧伤。 病人嗜睡状，不
12、能言语，右下肢肌力2级，左下肢肌力1级，使用气垫床。晨起夜班护士与责护交班时发现病人骶尾部有3*5cm皮肤损害，深达肌层，再三询问家属，系为患者擦溶时烫伤所致。,原因分析,1、责任护士工作不到位，未遵守操作流程。 2、知识缺乏，如有机磷农药可引起皮肤的严重烧伤，因此导致在洗胃后皮肤清洗不彻底。 3、对可能引起压疮的高危患者重视程度不够，如加强宣教，床旁设置翻身卡，增加翻身及巡视次数等。,改进措施,1、增加人员的责任心，对仪器使用要有操作流程。 2、加强人员的培训，尤其是新入科护士及年轻护士。 3、使用压疮评估表，对高危人群及时采取必要的措施。（一旦有压疮发生，愈合时间很长，本例3周左右愈合）,
13、七、病人走失,3月9号下午护士巡视病房，发现病人高压氧治疗后未按时回病房，遂立即调取监控发现病人无人陪护，自行离院，于第二天上午在国土局门口发现并找回。,原因分析,对重点病人未引起足够重视。对高危病人的评估不到位。,改进措施,1、对高危病人要有评估、有记录，对可能发生走失的病人要有告知，如谈话记录等。 2、加强对此类病人的管理。增加巡视次数，注意交接，如患者外出检查要有陪同等。 3、科室要有病人走失的应急预案，全科护士加强学习，以便突发情况时及时处理。,八、标本差错：,1、患者医生医嘱化验糖化血红蛋白，当班护士执行医嘱时将“糖化血红蛋白”检验条码贴成桔头管。 2、患者晨起留取尿液标本，下午拿结
14、果时被告知尿量不足，需要重新留取尿液。,原因分析及改进措施,1、科室要将标本采集的有关知识做为入院培训之一。 2、对常用的标本采集可做成表格等放置于电脑旁边，防止差错的发生。 3、对不常用的标本采集要有相关规定，如及时给相关科室联系，避免差错的发生。,九、脱管,夜班护士在为病人更换膀胱冲洗液时，没有安置好，输液架上悬挂冲洗液过重，使输液架倒向墙边，致使病人膀胱造瘘管脱出。,原因分析,1、膀胱冲洗液过重，悬挂数量较多。 2、值班人员缺乏预警措施。 3、对脱管的预防措施和相关因素知识缺乏。,改进措施,制定脱管的预防措施，组织全科室人员学习。 熟习脱管的应急流程，发生时能够及时处理。,十、液体外渗,
15、病人输注奥沙利铂，护士换液体时发现液体外渗，立即给予5ml注射器抽吸，拔除液体，并给予局部封闭治疗。 患者男，62岁，遵医嘱应用多巴胺持续静滴，液体外渗导致患者右侧内踝发生1*1cm皮肤坏死。,原因分析,1、当班护士巡视不到位。 2、两起事件均使用外周小血管。,改进措施,1、对使用血管活性药物及化疗药物要尽量选择中心静脉。 2、加强输液中巡视，尤其是使用化疗药物及血管活性药物者。 3、重点培训化疗外渗处理措施，一旦出现，及时处理。,其他,患者为骨性关节炎，入院后一天即回家等待手术，术前一晚回到医院，病人有高血压史，晨起夜班护士未及时为病人测量生命体征，病人进手术室时责任护士再次测量血压，发现血
16、压是180/100mmhg，麻醉医生拒绝麻醉，后经协商后及时处理，未耽误病人手术，但管床医生表示不满。,原因分析：,1、因科室有对手术病人的相关规定，要求手术病人一定要于晨起测量各项生命体征，但夜班护士对本病人各项生命体征均无交待。责任心差。 2、科室需等待专家手术的病人多，科室对这类病人无交接程序。如病人于手术前何日回病房，医生与护士沟通差。 3、事件发生在周日晨，节假日内护士工作松懈。,改进措施,1、科室对此类病人因有规定，与医生协调，重新入院后一定要与护士有交接。 2、护士长加强对重点时段的管理（如夜间、节假日等）。 3、增强护士责任心，要有慎独精神。,患者入院后，立即给予呼吸机辅助呼吸，湿化器未加水，即打开湿化开关，造成湿化器损害，且病人气道未给予湿化。,原因分析,1、当班护士违反操作流程。 2、科室培训不到位。 3、仪器上无操作说明。,改进措施,1、科室要把对呼吸机的使用做为培训内容之一。 2、对监护室护士的管理要有准入制度，如必须掌握那些操作流程后方可独立值班。 3、仪器上要有操作程序说明，便于护理人员操作。,其它,护士在为20床病人输液时，核对其床号，姓名
