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1、护 理 查 房,颈髓损伤 颈3/4椎间盘突出 外三,查 房 目 的,1、复习“颈髓损伤 ，颈椎间盘 ”相关知识； 2、督检该患者护理措施落实情况及效果评价； 3、请各位领导,老师给予指导、帮助。,病史：,30床 莫庆万 男 62岁 2013年2月8日因车祸外伤致伤头部头晕，头痛伴伤口流血5小时入院收治外二科。2月9日以“颈髓损伤，颈3/4椎间盘突出”转入我科，在我科予：1枕颌带牵引。2 消肿脱水醒脑，止痛，护胃，营养神经，改善循环，激素治疗。3绝对卧床休息。4防 褥 护理，5手术治疗。,转入时专科情况：,患者生命体征正常。颈椎行程压痛明显，双上肢肌力23级，双手握力01级，感觉迟钝，双下肢肌力
2、4级。,手术麻醉方式 ，手术方式：,于2013年3月2日送手术室在气管插管全麻下行颈4椎体切除，颈3/4,4/5椎间盘清除，椎管减压，椎间盘植骨融合，前路钢板内固定术。术后予心电监护，吸氧，床头备气切包，吸引器，留置导尿，颈部负压引流管一 根，抗炎，止痛，止血，颈部两侧沙袋固定。,术后专科情况：,术后双上肢肌力5级，双手握持力恢复4级，双下肢肌力正常。,学习内容,1、解剖复习 2、概念及病因 3、肌力的分级 4、如何搬运病人 5、手术方式 6、术前护理问题 7、术前护理目标 8 、术前护理措施 9、术后护理措施 10、功能锻炼 11、出院指导,解剖复习,脊 柱,椎 骨,上平枕骨大孔与延髓相连,
3、下端成人平第1腰椎下缘，新生儿平第3腰椎下缘 前后稍扁圆柱形, 长4045cm 两个膨大 一个圆锥 六条沟裂 两组神经根 31个节段,脊髓的位置和形态,脊 髓 的 内 部 结 构,灰 质,白 质,由运动和感觉神经元组成,椎间盘突出图片,概念：,颈脊髓损伤：是指脊髓由于创伤、肿瘤、感觉等因素造成脊髓内出血、水肿、炎症反应，导致脊髓细胞坏死、轴突崩解，并出现肢体感觉、运动及自主神经功能障碍等临床表现。位于颈髓节段就是颈脊髓损伤。,概念：,颈椎间盘突出症：主要是由于颈椎间盘髓核、纤维环、软骨板，尤其是髓核，发生不同程度的退行性病变后，在外界因素的作用下，导致椎间盘纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出或
4、脱出椎管内，从而造成相邻的组织，如脊神经根和脊髓受压，引起头痛、眩晕；心悸、胸闷；颈部酸胀、活动受限；肩背部疼痛、上肢麻木胀痛；步态失稳、四肢无力等症状和体征，严重时发生高位截瘫危及生命。,一、外伤性（84%） 1、交通事故（45.4）： 撞车、翻车、 急刹车（挥鞭样损伤） 2、高空坠落（16.8）： 建筑、自杀、意外 3、运动损伤（16.3）： 体操、跳水 4、暴力：刀、枪、棍棒 5、诱因：颈椎间盘的变性 改变，至椎管狭窄,二、非外伤性（16%） 1、脊柱病理性骨折 2、脊髓炎症 3、脊髓血管栓塞,病 因,性别：男性多见男：女=5：1（国外）,2.4-4：1（国内） 年龄：年轻人多见， 16
5、-30岁（50%以上）,肌力的分级,0 级 肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力 级 肌肉有轻微收缩 ，但无肢体活动 级 肢体能在床上平行移动 ，但不能对抗地心 引力，故不能抬起 级 肢体能抬离床面 ，但不能对抗阻力 级 肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱 级 正常肌力 ，运动自如,如何搬运病人,伤员双下肢并拢伸直，木板放于伤员一侧，三人用手将其平托至木板上，或用滚动法，确保脊柱处平直状态。 颈部损伤时，专人固定头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈、躯干一起搬动。禁止扭曲或旋转头颈部。 禁止一人抬脚、一人抬头或搂抱、背驮式。,手 术 方 式,颈前路手术： 由颈椎前方入路 颈后路手术： 由颈椎后方入路,
6、术前护理问题：,1 焦虑/恐惧 与患者对手术的恐惧以及预后有关。 2相关知识缺乏 与患者不了解手术方式合缺乏康复训练知识有关 3清理呼吸道低效 与气管插管，咽部水肿有关。 4有外伤的危险 与肢体活动障碍，感觉异常有关。,术前护理问题：,5自理能力下降 与卧床，活动受限所致。 6大小便障碍 脊髓损伤病人大多合并有不同程度的大小便障碍。 7并发症 喉头水肿，喉返神经损伤，喉上神经损伤，感染，压疮等。,术前护理目标,1 减轻患者的焦虑恐惧程度，使其配合治疗和护理 2手术后未发生或发生并发症后即予及时治疗和处理 3患者能有效咳嗽，咳痰，未发生窒息。 4患者未发生意外受伤，能采取自我保护措施。 5患者能
7、自解小便。,术前护理措施：,1心理护理： 2 气管推移：对患者讲解气管推移训练的迫切性和重要性。训练时注意不要损伤皮肤。（见表）,注释：评分等级:级表示操作熟练、规范、无缺项，与病人沟通自然，语言通俗易懂；级表示操作熟练、规范、有12处缺项，与病人 沟通不够自然； 级表示操作欠熟练、规范、有23处缺项，与病人沟通较少；级表示操作欠熟练、有4处以上缺项，与病人没有沟通；级表示操作混乱、无序。,3.体位练习： 前路手术者 患者处于仰卧位，两肩甲部各埑1个枕头，使颈部稍后伸，以免加重症状，开始时10-30分/次，2-3次/天，逐渐增加时间。,术前护理措施：,4安全管理 患者有肌力下降，因注意防坠床，
8、并留陪人看护；饮食以流质或软食为主，且 进食宜慢；翻身时应注意轴线翻身，防止颈部扭曲，过伸，过屈；感觉迟钝应防冻伤，烫伤。 5肌体运动感觉情况评估 评估患者四肢肌力，肌张力，各种反射及感觉有无异常。,术前护理措施：,术前护理措施：,6常规准备 指导患者正确深呼吸及有效咳嗽，咳痰的方法。 术 前遵医嘱完善各项常规检查，手术前检查。 备血、备皮 （上至下颌缘，下至双乳头水平线，左 右过腋中线。取骨植骨者备会阴及双髂部,上至肋缘， 下至膝关节，前后过正中线）。 术前患者应禁食，禁饮，刮胡子，更换清洁手术衣。 床边常规备心电监护、吸氧、吸痰器、及气管切开 包等装置。,1全麻术后护理常规,了解患者麻醉方
9、法和手术方式，手术中情况，切口和引流情况。 给予患者持续低流量吸氧，持续心电监护，持续观察生命体征。 观察患者神志，四肢运动及感觉变化。,术后护理,2呼吸道管理,颈部制动于中立位，床旁备好气管切开包及吸引器，吸痰盘，开口器，舌钳。 应严密观察患者的呼吸频率，节律，深度，氧饱和度，当患者自述气紧，或患者稍有烦燥，应及时通知医生。 鼓励患者深呼吸，及时咳出痰液，痰液粘稠不易咳出者应予雾化吸入2次/日。,术后护理,3伤口观察及护理,观察伤口有无渗血，渗液，若有渗血，渗液，应及时更换敷料。 观察患者颈部肿胀情况，气管是否居中，切口张力有无增高，有无发音改变，胸闷，气短，呼吸困难，发绀等症状，如有异常立
10、即通知医生并及时处理。,术后护理,4引流管的观察护理,保持切口引流管固定稳妥，维持引流管通畅。 观察引流液的性质，颜色，量。一般为暗红色，如果引流液为鲜红色而且量大，应考虑有无活动出血的可能；如果引流量多而且为淡红色，应考虑有无脑脊液漏的可能，应及时报告医生。,术后护理,术后护理,5脊髓神经功能的观察及护理,患者出现声嘶，饮水呛咳，吞咽受限现象，遵医嘱予禁食，禁饮，留置胃管。 观察患者四肢感觉，运动功能情况，并与手术前进行比较。 观察患者大小便情况。 若出现脑脊液漏应去枕平卧，并观察脑脊液的量及性质；如果发现患者感觉异常平面上升等，必须立即通知医生处理。,术后护理,术后护理,6疼痛护理 7基础
11、护理 8安全护理,评估患者疼痛情况，遵医嘱给予镇痛药。 做好患者口腔护理，管道护理，皮肤护理等工作。 用物放置于易拿取得地方。指导患者及家属正确使用便盆及减压用品，防止皮肤破损。严禁使用冰袋和热水袋，防止冻伤及烫伤。,术后护理,9肺部感染护理 10预防泌尿系感染,保持病室清洁，温度及湿度适宜。鼓励患者多饮水，以保证足够水分。帮助患者经常更换体位，并以掌拍打患者背部。 鼓励患者多饮水，保证尿量2000-3000毫升/天，注意尿量，色泽及性状，留置尿管期间按规范行保留尿管护理。予针灸，间断排尿以训练膀胱功能，尽早拔除尿管。,术后护理,11预防下肢静脉血栓,鼓励患者主动活动肢体，定时更换卧位。被动按
12、摩患者肢体肌肉。,术后护理,功能锻炼,原则：早期开始，循序渐进，根据需要，力量和耐力。 手术当天： 患者颈部制动，双下肢踝关节背伸伸跖训练 术后1-3天 ：拇指对指，握拳然后用力伸指训练，上肢肌肉训练；下肢肌肉力量训练：股四头肌等长收缩训练，直腿抬高训练。 术后4天起 ：,出院指导及健康教育,1）回当地医院继续抗感染，营养神经对症治疗。 2）3个月内带石膏颈围保护颈部，避免颈部屈伸和旋转活动。 3）术后3个月，经拍X线片示植骨椎间隙已完全融合后，可进行颈部功能锻炼，开始时做颈部屈伸、旋左、旋右活动，然后再做颈部旋转活动。注意颈部勿做剧烈活动，防止再损伤。功能锻炼要循序渐进，若出现颈部不适时应暂时停止。,4)平常保持正确的睡眠姿势，枕头不可过高或过低，避免头偏向一侧。 5）若颈部出现剧烈疼痛或吞咽困难、有梗塞感，可能为植骨块移位或脱落，应即时回院复查。 6）避免寒冷刺激。 7）每1-2个月来院复查一次。,出院指导及健康教育,
