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1、乳腺癌的保乳综合治疗,赣南医学院第三附属医院,乳 腺 癌 概 况,乳腺癌是全世界妇女第一位恶性肿瘤，并且发病率每年约以2%的速度递增，全世界每年约有 120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地区，每7 - 10个妇女中有一人在其一生中会患乳腺癌，其发病率约为亚、非、拉美地区的4倍。近年来新病例数以每年3% - 4% 的速度递增，超出全球1至2个百分点。在北京、上海等大城市，乳腺癌已经成为妇女第一位恶性肿瘤。,医学界对乳腺癌的认识,Halsted： 乳腺癌是局部或区域性疾病， 其扩散方式是机械的， 即由局部病灶转移到区域淋巴结然 后再发生血行转移，所以要将肿瘤、整
2、个乳房、大小胸肌及腋窝淋巴结整块切除。 Fisher： 乳腺癌一开始就是全身性疾病，局部处理方 式不影响预后，对早期肿瘤可行肿瘤切除术保留 乳房，术后放疗、化疗，其中放疗只降低局部复 发率，而化疗可提高长期生存率。,目前观点:乳腺癌在大多数患者先有淋巴转移，以后再有血行转移，血行转移虽然很重要但并不发生在所有病人，手术方式不影响预后，但局部肿瘤控制率直接影响长期生存率。 现代乳腺癌治疗观念: 现代生物学观念逐步取代了传统以解剖学为基础的概念.,外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用,T：切除原发肿瘤 N：腋窝清扫诊断意义大于治疗意 *随机分组研究证明：改良根治术与根治术比， 长期生存率相同。保乳综合
3、治疗与根治术比，长期生存率亦相同。手术方式不改变预后。,的定义：,保留乳房的外科手术术后（或术中）放疗 无放疗复发率约：30,保乳手术示意图,保乳性手术切除了大块病变，适量的放疗根除了残留的亚临床病灶，以上两种方法的联合应用使局部肿瘤得到高效控制，并保持乳房的美观，生存率与乳房切除相同，且具有社会心理学上与生理生物学上的优越性。,(美国国家乳腺和肠道外科辅助治疗项目)NSABP-B06 试验及Veronesi 公布的保乳手术20 年随访资料有力的证明保乳手术可以安全的替代根治术,当然仍应重视保乳手术的适应证,强调切除标本的边缘无肿瘤浸润,以及术后放疗、化疗、内分泌治疗等综合治疗。随着Fishe
4、r 的理论不断得到临床的证实,腋窝淋巴结清扫的意义主要在于肿瘤分期和判断预后已得到共识。从而上世纪90年代前哨淋巴结活检技术也就应运而生,并被认为是乳腺癌手术的又一次变革。目前NSABP-B32 已有初步报告,对前哨淋巴结活检(SLNB)是否能安全替代腋窝淋巴结清扫持基本肯定的态度。 SLNB可以提高BCS的可行性和安全性 乳腺癌的全身治疗皆在杀灭可能存在的亚临床病灶,对疗效的评估须根据患者生存率的长期随访。上世纪70 年代推行的多中心随机临床试验对此作出了巨大的贡献。依据这些临床试验的结果,制定了乳腺癌治疗的指南活共识。国际上较权威的有NIH(美国) 、NCCN (美国) 、St . Gal
5、len(欧洲、北美) ,对乳腺癌辅助治疗的个体化处理有一定指导意义.,保乳手术已日趋成熟,保乳综合治疗与根治术比较的前瞻性随机分组临床研究结果,病例数,分 期,局部复发率（%） 保乳治疗 根治术,生存率（%） 保乳治疗 根治术,随访时间 （年）,1219 701 231 868 179 904,12 8 7 4 16 6 20 12 9 14 5 6,63 59 65 65 77 75 65 66 73 65 79 82,15 18 10 10 15 6,I II I I II I II I I - II,保乳手术的效果,保乳手术放疗乳腺癌根治术（年生存率：8090）,.1954年Mustak
6、allio首先报道了保乳手术 .70年代至80年代初是过热 .80年代后期经历了反思和低落 .90年代以来保乳手术已日趋成熟 .而且放疗水平的大幅度提高是其坚强的后盾 目前保乳治疗正越来越广泛地被人们所接受,应该成为早期乳腺癌的首选治疗方法,欧美国家半数(约50%)乳腺癌病例接受保乳治疗,我国约有9%.,保乳综合治疗的适应症,临床0,I-IIa期患者 距乳头cm以上(3cm)，单个病灶 具备放射治疗条件 患者有保乳手术的要求 具备终生随访的条件,乳腺癌保乳综合治疗的绝对禁忌征,1. 两个或以上原发肿瘤分布于不同象限，或广泛的 恶性显微钙化 2. 既往乳腺区域放疗史，再次放疗引起乳腺受量过高 3
7、. 妊娠患者（早、中期）：但如有可能，可于妊娠6月后可先行保乳手术，产后再行放疗 4. 多次局限性手术后切缘仍有肿瘤残存的患者,乳腺癌保乳综合治疗的相对禁忌征,1. 有胶原脉管病，对放疗耐受性差的患者，如硬皮病 和活动性红斑狼，但类风湿性关节炎则不是禁忌征 2. 同一象限内有多个较大肿瘤以及不确定的钙化 3. 肿瘤大小并非绝对禁忌征，但肿瘤相对于乳腺体积较大(肿瘤/乳腺)，保守手术后影响美观效果是相对禁忌征 大乳房或乳房下垂，影响放疗摆位的重复性及剂量分布 腋窝淋巴结阳性?,不应成为拒绝保乳综合治疗的理由,1. 腋窝淋巴结有转移 2. 肿瘤位置: 表浅的乳晕区肿瘤可能需要切除乳头及乳晕， 但不
8、影响疗效， 是否切除乳房需经医患双方共同讨论后决定 3. 乳腺癌家族史 4. 血行转移高危患者。此为辅助化疗的适应征，但不是保乳手术的禁忌征.,保 乳 术 后 辅 助 放 疗,* 淋巴引流区域（腋窝，锁骨上，内乳链）45 Gy 以 4-6 MV X (g)线照射腋窝-锁骨上区 以 X-电子线混合、扩大切线野照射内乳链（上三个肋间隙） * 乳腺 45 - 50 Gy + 瘤床补量 10 - 16 Gy Romestaing等1024例研究报告保乳术后全乳腺放疗50 Gy 之后瘤床电子线补量 10 Gy五年局部复发率为 3.6%，而 未补量组则为 4.5%（p=0.044） . EORTC (欧洲
9、癌症研究与治疗组织)最新5318例随机分组研究发现乳腺 50 Gy 之后瘤床补量16 Gy与不补量患者5年局部复发率分别为 4.3% 和7.3%（p0.001），而且在40岁以下患者效果更好. 5年局部复发率分别为 10.2% 和 19.5%（p=0.002）.,放疗在乳腺癌保乳综合治疗中的作用,* 国际上6项随机分组研究均显示, 保乳手术后放疗不 改变长期生存率，但可将局部复发率降低 63%-89% 辅助化疗并不能显著降低局部复发率 * 最新的NSABP B-21随机分组研究发现，在肿瘤小于 1cm、无腋窝淋巴结转移的绝经妇女，保乳术后单纯 三苯氧胺治疗组的局部复发率是术后放疗加三苯氧 胺治
10、疗组的二倍以上 因而术后放疗在保乳综合治疗中是不可缺少的组成部分.,影响保乳综合治疗后 局部复发的因素,1. 手术切缘情况：切缘距肿瘤近（1 mm）对复发率的影响 目前尚有争论。美国放疗联合中心总结了8年临床经验，发 现： 切缘距肿瘤近时复发率并没有显著升高； 切缘阳性乳 腺内复发率为18%，但其中局限性切缘阳性（切缘 3个低 倍纤维镜视野中发现浸润癌或原位癌）的复发率为 14%，而 广泛性切缘阳性的复发率则为27%. 广泛导管内癌成分(extensive intraductal component,EIC)：此成分高局部复发率高，当导管内癌分布很 广泛时应行全乳腺切除. 3. 瘤床补加放疗剂
11、量：见前面幻灯片,4. 辅助化疗或内分泌治疗：国际上有三项随机分组研究证实 保乳手术联合放疗与化疗或三苯氧胺内分泌治疗对提高局部 控制率的效果. 5. 放疗与化疗的先后次序：国际上唯一的前瞻性随机分组研究结果显示，在244例复发危险性中高度患者，保乳术后4周期辅助化疗后再行放疗局部复发率明显升高，而先辅助放疗然后再化疗则远地复发率明显升高。但最近于中位随访135个月对病例进行重新统计未再发现两组有任何差别。NSABP对 有淋巴结转移患者的B-15及 B-16两项研究并未发现术后12周 内再放疗会显著增加局部复发率. 6. 年龄：小于45岁患者局部复发率高.,最近的资料表明, 85%的局部复发是
12、在切口周围,这提示不一定需要全乳放疗,对瘤床边缘有限范围内进行放疗已足够。用电子线进行术中放疗疗程短,且可以减轻放疗对皮肤、皮下组织、对侧乳腺及肺部的损伤,对保乳患者来说是更理想的放疗方法,时间短,更易于为患者所接受。以往乳腺癌手术,腋窝淋巴结清扫是必不可少的。现在研究认为,如果前哨淋巴结没有转移,就可以考虑不行腋窝淋巴结清扫术,所以前哨淋巴结( SLN)检测代替腋窝清扫术是乳癌外科手术的又一次革命。Haid等在2002年报道SLN阴性患者是否行腋窝清扫不影响治疗效果,而SLN阳性患者行腋窝清扫术和腋窝放疗后, 患者10 年死亡率分别为54.7%与54.3% , 差异无统计学意义。 2002年
13、10月的新英格兰医学杂志发表两篇有关保乳治疗20 年的大样本随机临床报告。意大利的Veronesi比较349例乳腺癌根治术和352例保乳术加放疗的疗效,保乳组及根治组乳腺癌病死率分别是26.1%和24.3% ( P = 0.8) 。Fisher从1976年开始观察保乳术疗效,其中根治术589例,单纯保乳术634例,保乳加放疗628 例。20 年随访结果表明,3组患者的无病生存率、无远处转移生存率和总生存率差异均无统计学意义。,前哨淋巴结活检术,原发肿瘤发生淋巴转移所必经的第一淋巴结 首先是用在黑色素瘤的治疗上 目的是为了达到“艺术级”治疗的效果 方法是用同位素或染料作示踪剂,不适合行前哨淋巴结活检者：,乳腺多原发肿瘤 患侧乳腺或腋窝易接受过放疗 患侧腋窝已行活检 乳腺原位癌 妊娠哺乳期乳腺癌 示踪剂过敏,BCS存在的问题,保乳治疗不完整(无放疗2-3周,无其他综合治疗) 不进行腋窝淋巴结活检或SLNB 过度追求美乳效果 目前医患双方对保乳缺少认识,乳腺癌保乳综合治疗,谢 谢 !,
