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1、呼吸衰竭的病人的护理,黑龙江护理高等专科学校,张力中,学习目标,1.掌握呼衰病人的身体状况、处理要点和护理措施。 2.熟悉呼衰的病因、病人的护理诊断和健康指导。 3.了解呼衰病人的护理评价。 4.学会对呼衰病人的护理。,定义,呼吸衰竭：简称呼衰，指由各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。 在海平大气压，静息状态、呼吸空气条件下，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa(60mmHg)，或伴有二氧化碳分压(PaCO2)高于
2、6.65kPa(50mmHg)，即为呼吸衰竭（简称呼衰）。它是一种功能障碍状态，而不是一种疾病，可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。,病因,损害呼吸功能的各种因素都会导致呼衰。 一、呼吸道病变 支气管炎症痉挛、上呼吸道肿瘤、异物等阻塞气道，引起 通气不足，气体分布不匀导致通气/血流比例失调，发生缺氧和二氧化碳潴留。 二、肺组织病变 肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥散性肺纤维化、肺水肿、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、矽肺等，可引起肺容量、通气量、有效弥散面积减少，通气/血流比例失调导致肺动脉样分流，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留。,三、肺血管疾病 肺血管栓塞、肺梗死、肺毛细血管瘤，使部分静脉血
3、流入肺静脉，发生缺氧。 四、胸廓病变 如胸廓外伤、畸形、手术创伤、气胸和胸腔积液等，影响胸廓活动和肺脏扩张，导致通气减少吸入气体不匀影响换气功能。 五、神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患 脑血管病变、脑炎、脑外伤、电击、药物中毒等直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎以及多发性神经炎所致的肌肉神经接头阻滞影响传导功能；重症肌无力和等损害呼吸动力引起通气不足。,分类,（一）按动脉血气分析 1、型呼吸衰竭：仅存在缺氧无CO2潴留，或伴CO2降低（型）见于换气功能障碍（通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动-静脉样分流）的病例。氧疗是其指征。 2、型呼吸衰竭：缺O2伴CO2潴留，由于肺泡通气不足所致的缺O2
4、和CO2潴留，单纯通气不足，缺O2和CO2的潴留的程度是平行的，若伴换气功能损害，则缺O2更为严重。只有增加肺泡通气量，必要时加氧疗来解决。,（二）按起病急缓分类 1.急性呼吸衰竭 指呼吸功能正常，由于某些突发因素，引起通气和（或）换气功能严重损害，在短时间内引起呼吸衰竭。 2.慢性呼吸衰竭 多见于一些慢性疾病，主要在呼吸系统和神经肌肉系统疾病的基础上，导致呼吸功能损害逐渐加重，经过较长时间发展为呼吸衰竭。,（三）按发病机制分类 1、泵衰竭: 即由于呼吸驱动力不足(呼吸运动中枢)或呼吸运动受限(周围神经麻痹，呼吸肌疲劳，胸廓畸形)引起呼吸衰竭称泵衰竭,以肺通气功能障碍为主，表现为型呼吸衰竭。
5、2、肺衰竭: 由于气道阻塞，肺组织病变和肺血管病变所致的呼吸衰竭称为肺衰竭，以肺换气功能障碍为主，表现为型呼吸衰竭。,护理评估,一、健康史 仔细询问病人是否存在呼吸系统疾病、脑血管疾病和神经肌肉病变，有无慢性呼吸道病史及呼吸道感染病史；注意有无受凉、感染、手术等诱因。常见病因包括： 1.肺通气或（和）换气功能障碍 2.呼吸系统疾病：其中以COPD最为常见 3.呼吸中枢受抑制 4.神经肌肉病变,二、身体状况 主要是低氧血症所致的呼吸困难和多器官功能障碍。 1.呼吸困难 是呼吸衰竭最早、最突出临床的表现，呼吸频率、节律和幅度均可发生异常。最初表现为呼吸频率增快，病情加重时出现呼吸困难，上呼吸道梗阻
6、呈吸气性呼吸困难伴三凹征。慢性阻塞性肺疾病所致的呼吸衰竭，病情较轻时表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时发展为浅快呼吸。若并发CO2潴留，PaCO2升高过快或显著升高以致发生CO2麻醉时，病人可由呼吸过速转为浅慢呼吸或潮式呼吸。,2.发绀 是缺氧的典型表现。当动脉血氧饱和低于90或分压50mmHg时，口唇、甲床等出现发绀。发绀的程度与还原血红蛋白含量有关，因此严重贫血或出血者发绀不明显，红细胞增多者发绀明显。 3.精神神经症状 当PaCO2 增多时，当有PaCO2增多时，病人最初表现出兴奋症状，如多汗、烦躁不安、夜间失眠而白天嗜睡（昼夜颠倒）、甚至谵妄现象。随着CO2潴留的加重，呼吸中枢受到抑制，
7、临床表现为表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡，甚至昏迷等，称肺性脑病。,三、心理-社会状况 病人面临生死考验，给病人使用机械通气辅助呼吸时，病人难于或不能用语言表达自己的感受和需要，往往会表现出烦躁不安、焦虑甚至恐惧等心理反应。而在撤离辅助通气时，可能会出现紧张、焦虑和依赖心理。 四、辅助检查 1.动脉血气分析 根据PaO2和PaCO2判断有无呼吸衰竭及呼吸衰竭的类型。 2.肺功能检查 有助于判断原发疾病的种类和严重程度。 3.影像学检查 胸部X线、肺CT和肺通气/灌注扫描等，有助于对引起呼吸衰竭的病因的判断。,五、处理要点 基本原则是在保持呼吸道通畅的前提下，迅速纠正O2、CO2潴留和酸碱失
8、衡所致的代谢紊乱，争取时间，积极处理原发病和诱因，配合适当的支持疗法，维持心、脑、肾等重要脏器的功能，预防和治疗并发症。 1.保持呼吸道通畅 昏迷病人有气道阻塞时，应取仰卧位，头后仰，托起下颌打开口腔；清除气道内分泌物及异物；必要时建立人工气道；若病人有呼吸道痉挛，需静脉给予支气管扩张药物。 2.吸氧 是改善低氧血症的重要手段。氧疗的效应是通过增加吸入氧浓度，提高肺泡氧分压，增加氧弥散能力，提高PaO2来纠正病人缺氧状态。,3.增加通气量、减少CO2潴留 （1）呼吸兴奋剂：呼吸兴奋剂的使用前提是保持气道通畅。常用的呼吸兴奋剂有尼可刹米、洛贝林。 （2）机械通气：严重的通气和（或）换气功能障碍时
9、，经常规的治疗无效时应积极采用机械通气。（无创正压通气：能增加肺容量，改善肺灌注） 4.病因治疗 是治疗呼吸衰竭的根本所在，在纠正呼吸衰竭本身造成危害的前提下，对不同的原发病采取适当的治疗措施。 5.支持疗法 对电解质和酸碱平衡失调、肺性脑病、消化道出血等并发症，应及时加以纠正。,常见的护理诊断/问题,1.清理呼吸道无效 与慢性呼吸道疾病并发感染，使气道分泌物过多而黏稠，或呼吸道阻塞、呼吸肌无力及无效咳嗽有关。 2.低效性呼吸型态 与肺的顺应性降低、呼吸疲劳、气道阻力增加、不能维持自助呼吸有关。 3.意识障碍 与缺氧和CO2潴留引起的中枢神经系统抑制有关。 4.潜在并发症：电解质失调、消化道出
10、血、心力衰竭、休克等。,护理目标,1.病人能够保持呼吸道通畅，呼吸平稳。 2.病人能够维持正常的呼吸型态。 3.病人神志清楚。 4.病人未发生并发症，或发生后得到及时的发现和处理。,护理措施,（一）一般护理 1.休息与体位 对于有明显的低氧血症病人，应限制活动量，以不出现呼吸困难和心率增快为宜。协助病人取舒适体位，半卧位或坐位。对于呼吸困难明显的病人，嘱其绝对卧床休息。 2.饮食护理 抢救时应常规鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及适量维生素和微量元素的流质饮食，必要时给予静脉高营养。若能经口进食，应少食多餐，以提供足够的能量，降低因进食增加的氧消耗。进餐时应维持给氧，防止气短和进餐时血氧降低。
11、,（二）病情观察 观察病人的呼吸频率、节律和深度，使用辅助呼吸机的情况，呼吸困难的程度；观察缺氧和CO2潴留的症状和体征，如有无发绀、球结膜水肿。监测生命体征包括意识状态变化，及时了解血气分析、尿常规、血电解质等检查结果。 （三）改善呼吸，保持气道通畅 1.及时清除呼吸道分泌物 2.预防呼吸道感染 3.建立人工气道,（四）氧疗护理 通过增加吸氧浓度，提高肺泡内氧分压，进而提高PaO2和SaO2，可纠正缺氧和改善呼吸功能。 1.低流量、低浓度持续给氧 低流量（12min）、低浓度（25%29%）持续给氧使用于低氧血症伴高碳酸血症者。 2.高浓度给氧 高浓度吸氧（35%）适用于低氧血症不伴高碳酸血
12、症者。 3.观察疗效 在给氧过程中，若呼吸频率正常、心率减慢、发绀减轻、尿量增多、神志清醒、皮肤转暖，提示组织缺氧改善，氧疗有效。,（五）预防并发症 1.体液失衡 定期釆血进行血气分析判断酸碱失衡的种类和程度。 2.上消化道出血 （六）用药护理 1.茶碱类 松弛支气管平滑肌，减少气道阻力，改善通气，缓解呼吸困难。 2.呼吸兴奋剂 3.禁用镇静催眠药物,健康指导,1.疾病知识指导 向病人讲解疾病发病机制、发展和转归。 2.生活指导 教会病人及家属合理使用氧疗，不要自行调大或减小氧流量。帮助病人制订合理的活动及休息计划。尽量减少与呼吸道感染者的接触，避免交叉感染的发生。,护理评价,1.病人是否能够保持呼吸道通畅和呼吸平稳。 2.病人是否能够维持正常的呼吸型态。 3.病人神志是否清楚。 4.病人是否发生并发症，或发生后是否得到及时发现和处理。,THANKS,谢谢聆听,
