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1、腘动脉损伤,近年来随着社会发展，车祸工伤患者增多，腘动脉损伤逐渐增多，当患者出现股骨远端或胫骨上端骨折时，医生注意力大多被骨折吸引，而对腘动脉是否伴有损伤重视不够，导致漏诊，延误治疗，严重影响肢体愈后，甚至导致截肢。因此对膝关节周围外伤患者，即使没有骨折脱位也应做仔细的专科检查，高度怀疑腘动脉损伤，要尽早探查修复。,腘动脉的解剖,腘动脉在收肌腱裂孔续接股动脉，紧贴膝关节的关节囊走形，穿过腘窝深部行向下外侧，终于腘肌。 腘窝为膝后区的菱形凹陷。外上界为股二头肌腱，内上界主要为半腱肌和半膜肌，下内和下外界分别为腓肠肌内、外侧头。腘窝顶（浅面）为腘筋膜，腘窝底自上而下为：股骨腘面、膝关节囊后部及腘斜
2、韧带、腘肌及其筋膜。,腘窝内含有重要的血管和神经，由浅至深依次为：胫神经、腘静脉和腘动脉。其外上界还有腓总神经，,腘动脉损伤的早期诊断,早期诊断的主要依据:远则肢体进行性剧痛,腘窝处肿胀,淤斑,足背动脉及胫后动脉搏动消失,足趾苍白,发凉,毛细血管充盈反应迟缓 必要时造影及超声检查,腘动脉损伤的治疗,一、急救 1、止血、包扎和固定 2、抗休克 二、手术（包括截肢或血管修复）,显微外科修复术,一、清创 二、固定骨折端，一般使用外固定架固定，要求快速简单有效 三、修复血管 四、封闭伤口，如缺血时间长，小腿应切开减压，预防骨筋膜室综合症。,血管修复技术 端端吻合 端側吻合 局部修复,血管缺损的修复,血
3、管远近端游离 远近端游离屈曲膝关节,自体静脉移植 人工血管 有皮肤缺损的用带血管蒂轴型皮瓣桥接,三、术后治疗,1、抗休克（补液、输血、输白蛋白） 2、抗凝血（低分子右旋糖酐、阿司匹林、低分子肝素钙） 3、抗痉挛（罂粟碱） 4、抗感染 5、预防术后并发症 6、功能重建,腘动脉损伤修复术后严重 并发症,（一）骨筋膜室综合症 （二）继发性出血,（一）骨筋膜室综合症,骨筋膜室：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜构成的闭合空间。 骨筋膜室综合征：因组织创伤、水肿而导致骨筋膜室内压力升高，最终导致肌肉、神经缺血、坏死。,小腿四个间室,胫前筋膜间室：胫骨前肌、拇长伸肌、趾长伸肌及腓深神经和胫前血管、第三腓骨肌 胫
4、前外侧筋膜间室：腓骨长短肌和腓浅神经 胫后浅筋膜间室：腓肠肌、比目鱼肌及腓肠神经 胫后深筋膜间室：胫骨后肌、趾长屈肌、拇长屈肌、胫后神经,胫前筋膜间室从内向外有胫骨前肌、,母,长伸肌、,趾长伸肌,以,及腓深神经和胫,前血,管,病因,内容物体积增加 缺血后水肿 损伤：挫伤挤压伤烧伤 小腿激烈运动 出血 骨筋膜室容量减少 包扎、固定过紧 严重长时间局部压迫,临床表现,症状：疼痛、功能障碍 早期：进行性持续加重，不因肢体固定和一般处理而改善 晚期：神经坏死，疼痛消失,早期体征,肿胀（最早）：张力高，皮肤水泡 压痛：肌腹 被动牵拉痛（重要） 神经：感觉减退、主动活动无力、感觉丧失 血管：早期脉搏存在、
5、肢端毛细血管充盈时间正常，远端脉搏存在、毛细血管充盈时间正常不能排除骨筋膜室综合征,晚期体征,5“P”征：Pain(疼痛)、Pallor(苍白或大理石花纹变)、Paresthesia(感觉异常)、Paralysis(麻痹)、Pulselessness(无脉)。一旦5“P”征均出现，肌肉多已坏死，即使切开减压，仍将发生肢体不同程度的功能障碍。,缺血时间组织损害关系,肌肉缺血,诊断-贵在早,病因、病史 张力高、明显压痛 肌肉活动障碍 被动牵拉痛 感觉障碍 骨筋膜室综合症的患者，其体温可能升高，白细胞计数增加，血沉也可能增快，但不一定说明患者有感染。,需护理观察及注意的情况,1.对伤肢的疼痛特点给予
6、充分的重视，当患者主诉伤肢有疼痛感时，不能够进行简单地止痛处理，而是要对其疼痛的特点进行严密观察，判断其与创伤本身的特点是否相符， 是否存在进行性加重 现象,2、对足趾的活动情况进行观察，若患者的足趾出现不自主的屈曲，在被动牵拉状态下会产生剧烈的疼痛感，是肌肉在早期出现缺血表现，此时应给予 高度的警惕。,3.注意神经功能的相应变化：神经组织对缺血状态的敏感性比较强，缺血早期会出现肌肉麻痹及皮肤感觉障碍等症状，皮肤感觉的变化是一种可靠性比较好的观察指标。,4、对伤肢的肿胀情况进行严密观察，将过紧的夹板或石膏松开 5、不能简单地把远端血管搏动和毛细血管充盈时间作为对本病发生和发展情况进行观察的指标
7、。,一旦诊断，抬高患肢是错误的,抬高患肢后，会降低肢体内动脉的血压，在组织压力增大的情况下会导致小动脉的关闭，加重组织的缺血，在组织压高于动脉压的情况下，抬高患肢也达不到促进静 脉回流的作用。,警 示,任何抬高肢体、用冰袋降温、从外面加压（静脉泵）及观察等待，只能加重肌肉坏死。 作小切口减压或肢体上下端皮肤各做一个小切口，在皮下切开筋膜减压是无效的。,外科处理早期切开减压术,小腿骨筋膜室综合征手术： 1）外侧切口：自腓骨小头至外踝尖连一直线，将其分为五等份，取其2、4段为切口，切开皮肤、皮下组织后，于皮下组织与筋膜间向1、3、5段潜行分离后，分别纵行切开胫前间隙和外侧间隙之筋膜。在处理上部筋膜
8、时，勿伤及腓总神经。,2）内侧切口：自胫骨内髁后缘至内踝后缘连一直线，分为五等分，取其2、4段为切口，手术方法同外侧切口，注意避开切口前缘的大隐静脉。切开浅后间隙后，将小腿三头肌向外推，暴露深后间隙后侧筋膜，经分离后将其剪开，勿伤及胫后 动、静脉及神经。,视频,！,出血原因 制动不合理，特别靠近关节处，血管裂开 伤口感染，脓液侵蚀，缝线脱落,处理：床边备止血带 止血，修复血管 如系感染伤口，可自血管正常部位跨越病灶，血管移植（旁路血管移植）,（二）血管修复术后继发性出血,关于外伤性截肢的适应症 绝对适应证,缺血肢体无法恢复的血管损伤,相对适应证,1、不可修复的严重创伤 2、肢体坏死 3、严重感染 4、肢体无功能 5、不可矫正的严重畸形 6、不可修复的神经损伤 7、烧伤、冻伤肢体坏死,小腿截肢平面示意图：,小腿截肢,膝关节下截肢,膝关节离断术,谢 谢！,
