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1、骨 质 疏 松 症（ Osteoporosis，OP ）,老年病学 CBL教案,病案,患者，董，女，83岁，离休干部 主诉：因“腰痛一月余，再发一天”入院 现病史：患者一月余前因端水盆出现腰痛，较剧烈，不能弯腰，经卧床，镇痛等治疗，症状有缓解，昨日晨起叠被时突然出现腰痛，剧烈，放射至季肋部，呼吸，咳嗽加重，不能负重，弯腰等活动，于2010.11.02来我院就诊，门诊以“腰痛原因待查” 收治。此次发病以来，精神、食欲下降，睡眠欠佳，体力下降,既往史： 有类似腰痛病史 高血压病2级 极高危 冠心病 心脏起搏器安装术后 慢性支气管炎等,入院体检,T 36.5，BP 150/70 mmHg ，P 68
2、次/分，R 19次/分，体重60 Kg，身高158cm 扶拐步入病房，意识清楚，浅表淋巴结不大，皮肤巩膜无黄染 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心界向左下稍扩大，HR 68次/分，律不齐，未闻及病理性杂音 腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，murphys征阴性，双肾区叩痛（+ -），双下肢无水肿 脊柱前倾，驼背，L1-L4叩痛（+）。四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性,实验室检查,血常规、大便常规+潜血：正常 尿常规：潜血（+）、少许红细胞、白细胞 血肝、肾功能，血脂，血糖正常，电解质（钙，磷等）正常 甲功全套，肿瘤全套正常 血沉28mm/h,心电图： 心房颤动，心室起搏心律，部分导联T
3、波改变,问题,1、总结该案例的病史特点 2、完整诊断，诊断依据和鉴别诊断？ 3、还需做哪些进一步检查？ 4、如何治疗？制定出你的治疗方案,讨论问题,1、骨骼的解剖生理和骨钙调激素的作用机制？ 2、骨痛常见疾病的鉴别？ 3、原发性骨质疏松症的流行病学？ 4、原发性骨质疏松症的危险因素和高危人群？ 5、骨质疏松的临床表现特点？ 6、骨质疏松的检测方法及优劣？ 7、骨转换标志物测定的临床意义？ 8、原发性骨质疏松症的诊断标准和继发性骨质疏松常见疾病？ 9、骨质疏松及骨质疏松骨折的风险评估方法？ 10、骨质疏松防治的原则，目标及措施？ 11、抗骨质疏松药物的使用指征，种类，作用机制，注意事项？,你的问
4、题？,诊断思路,一、病例特点： 1.老年女性，腰背痛一月余，加重一天入院 2.疼痛为慢性，静息，间断发作，此次轻微活动加剧 3.起病后，食欲下降，睡眠欠佳，体力下降 4.既往有类似腰痛病史，合并高血压病2级 极高危，冠心病 心脏起搏器安装术后；慢性支气管炎等病史 5.BP 150/70 mmHg ，正力体型，轮椅推入病房，意识清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心界向左下稍扩大，HR 68次/分，律不齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，双肾区叩痛（+ -），双下肢无水肿，脊柱前倾(驼背)，L1-L4叩痛（+），四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性,6.尿常规：潜血（+）、少许红细胞
5、、白细胞；血生化及血钙，磷等正常；甲功全套、肿瘤全套正常；血沉28mm/h升高 7.心电图：心房颤动，心室起搏心律，部分导联T波改变,二、腰背痛原因待查,脊椎疾病 强直性脊柱炎 脊柱骨性关节炎 颈椎病 感染性脊椎炎：结核性 化脓性 布鲁菌性（罕见） 脊椎骨折 腰椎间盘突出 脊椎肿瘤 脊椎转移癌 其他：先天性脊椎畸形，骨质软化，骨质疏松， 原发性甲旁亢，畸形性骨炎等,脊椎旁软组织疾病 腰肌劳损 纤维织炎 梨状肌损伤综合征 风湿性多发性肌痛症,脊神经根及皮神经病损所致 脊髓压迫症 急性脊髓炎 蛛网膜下腔出血 腰骶神经根炎 带状疱疹,内脏疾病所致 腹腔和腹膜后器官：肾脏病，胰腺病，溃疡病， 特发性腹
6、膜后纤维增殖症，腹膜后肿瘤 盆腔器官疾病：妇科疾病，前列腺疾病， 直肠病变等 胸腔脏器疾病：呼吸系统，心血管系统,常见原因分析,1、急性腰肌劳损？ 多有外伤史，突然出现一侧或双侧腰肌剧烈疼痛，压痛部位在髂后上棘的内侧，第4、5腰椎旁，伴肌肉痉挛，可伴放射性腿痛，但无坐骨神经痛体征,2、腰椎间盘突出症？ 与外伤和劳损密切相关，常有搬重物，举重，弯腰提水，肩负重物等体力劳动扭伤史 突然出现腰痛和一侧坐骨神经痛为其特点，先腰痛后腿痛者最多，多年轻力壮 体征为腰椎侧弯、平腰或呈后凸状，脊柱运动受限，所患椎体棘间韧带、棘突或棘突旁压痛，放射痛，坐骨神经行径有压痛点，直腿抬高试验阳性，腰柱过伸试验阳性，大
7、部分跟腱反射消失,3、骨质疏松骨折？ 老年女性，反复腰背痛，日常活动后出现腰背痛，剧烈，强迫体位，脊柱前倾，驼背，L1-L4叩痛（+）。无椎体旁肌肉压痛点，无坐骨神经痛。需行胸腰椎X片检查明确诊断 4、肾结石？ 突发腰痛，肾区叩痛（+-），尿常规：潜血（+）、少许红细胞、白细胞，需行B超及泌尿系造影明确诊断,5、胸膜炎？ 胸背部疼痛为主，与呼吸有关，有咳嗽，咳痰，发热等感染表现，需胸部X片检查 6、多发性骨髓瘤？ 误诊率很高，反复感染治疗效果差，尿改变，腰腿痛多见，需行骨穿，免疫球蛋白，血清蛋白电泳等检查,7、其他： 1）脊柱骨性关节炎：慢性，反复发着，并四肢关节病变，X片表现 2）结核性脊椎
8、炎：年轻人多发，背痛，肌肉痉挛，典型为驼背，冷性脓肿，脊髓压迫症（三联症），结核中毒症状，血沉增快（28mm/h） 3）脊椎肿瘤或转移瘤：有腰背痛，椎体压痛，肿瘤标志物阳性，需CT，MRI，骨ECT等检查明确诊断 4）胃、十二指肠球部溃疡，腹膜后肿瘤，盆腔妇科肿瘤，腰背部带状疱疹等等,三、进一步检查,1.胸部正侧位片 2.胸腰椎正侧位片 3.胸部CT 4.骨密度测定 5.腹部B超,结 果,胸部正侧位片，胸部CT ： 1.胸8椎体压缩性骨折，胸、腰椎普遍骨质疏松 2.胸、腰椎骨质增生 3.慢性支气管炎(缓解期),骨密度测定： 腰椎（L1-L4）平均T值= 2.86（2.5 ） 腹部B超：肝胆脾胰及双肾未见异常,临床诊断,1.严重骨质疏松症并胸8椎体压缩性骨折 2.老年退行性骨关节病变（胸、腰椎骨质增生） 3.高血压病2级 极高危 4.冠心病 心律失常（房颤）心脏起搏器安装术后（既往史） 4.慢性支气管炎（缓解期）,骨质疏松诊断依据,老年女性 腰背痛一月余，加重一天，疼痛为慢性，静息，间断发作，此次轻微活动加剧 体检：脊柱前倾(驼背)，L1-L4叩痛（+） 胸部X片，胸部CT ： 胸8椎体压缩性骨折，胸、腰椎普遍骨质疏松 骨密度测定： 腰椎（L1-L4）平均T值= 2.86（2.5 ）,
