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1、骨关节病的诊断与治疗,概述,是一种退行性的疾病，主要表现为关节软骨生化代谢的异常和结构上的损害，软骨局部的结构损伤使得软骨周围组织产生变化，关节囊纤维增生并最终导致关节疼痛和功能丧失，虽然病因有多种，但生物学、形态学及临床结局相似。 总之，其特征是关节软骨发生原发性或继发性退行性变，伴发骨质增生。 根本：关节软骨的退行变导致的关节提前老化！,危害,骨性关节炎是老年人致残的首要原因。长期的关节疼痛，关节活动障碍，会引起患者行动不便，甚至丧失劳动力，有数据表明，骨性关节炎病人影响劳动力丧失比率高达53，此外，本病还会大大降低病人的生活质量，影响病人的身心健康，甚至会减短病人的寿命。同时也会增加家人
2、护理的难度。,正常关节的模式图及关节镜表现,模式图,关节镜表现,早期关节退行性变模式图及关节镜表现,关节镜表现,模式图,进展期退行性变和关节镜表现,关节镜表现,模式图,终末期退行性变和关节镜表现,关节镜表现,模式图,容易导致骨性关节炎的因素,40-65岁，高峰年龄50岁。60岁以上绝大多数有骨性关节炎X线特征。随着老龄化进程骨性关节炎的发病率逐渐增多，所以WHO认为膝骨性关节炎是发达国家中年以上人群慢性致残的主要原因 。,年 龄,容易导致骨性关节炎的因素,由于雌激素水平的变化与骨性关节炎有关，所以50岁以前男性骨性关节炎发生比例超过女性，而50岁以后女性手、髋和膝骨性关节炎发生比例远远超过男性
3、，总之骨性关节炎发生的性别比例为女：男=2：1,性 别,容易导致骨性关节炎的因素 肥 胖,现代社会肥胖、高脂血症等营养代谢性疾病发生率显著增加，而肥胖不但会加重关节的负担，从而导致关节的提前退变，尤其是承重关节，如膝、髋关节、腰椎，特别是膝关节；还会引起机体代谢功能的紊乱，进一步加重关节的损伤。,容易导致骨性关节炎的因素,种族：西方人的髋骨性关节炎发病率高，东方人的膝骨性关节炎发病率高，总体来说白种人黑种人黄种人,人 种 遗 传,型胶原基因的遗传病、其他骨关节遗传病失调。,职 业,腰椎,膝,跖趾关节,颈椎,手关节,关节手术史 关节内创伤、感染 关节发育不良 先天性畸形 无菌坏死 非特异性炎症
4、代谢性疾病 出血性疾患 关节不稳定 过度体育锻炼 骨质疏松,其 他,临床表现,疼痛 晨僵 关节肿胀、关节积液、关节变形 骨摩擦音（感）,骨性关节炎的实验室检查,X线片异常：关节间隙变窄，软骨下骨硬化，囊性变，关节边缘骨赘形成，关节内可有游离体，关节周围软组织肿胀,MRI：关节积液，关节软骨损害，软骨下骨局灶性坏死，可有半月板损害,关节液：黄色，粘度高， WBC2000/ml，中性25，极少量纤维蛋白凝块,关节镜下所见病理改变,滑膜炎,游离体,骨赘,半月板退变,软骨损伤,免疫复合物、血清补体等正常 类风湿因子、抗核抗体一般阴性 血沉、C反应蛋白等炎症因子一般正常,血液检查,临床标准 1 近1月膝
5、关节疼痛 2 有骨摩擦音 3 晨僵30min 4 年龄38岁 5 有骨性膨大 满足1+2+3+4或1+2+5 或1+4+5者可诊断,临床+实验室+放射学标准 1 近1月膝关节疼痛 2 X线片示骨赘形成 3 关节液符合骨性关节炎 4 年龄40岁 5 晨僵30min 6 有骨摩擦音 满足1+2或1+3+5+6或 1+4+5+6可诊断,诊断： 1、膝关节骨性关节炎,临床标准 1 近1月髋关节疼痛 2 内旋15 3 血沉45mm/h 屈曲115 内旋15 晨僵60min 7 年龄50岁 8 内旋时疼痛 满足1+2+3或1+2+4 或1+5+6+7+8者可诊断,临床+实验室+放射学标准 1 近1月膝关节
6、疼痛 2 血沉20mm/h 3 X线有骨赘形成 4 X线片髋关节间隙狭窄 满足1+2+3或1+3+4可诊断,2、髋关节骨性关节炎,临床标准 1 近1月有手关节疼痛、发僵、发酸 2 10个指间关节中，骨性膨大 2个 3 掌指关节肿胀 2个 4 远端指间关节硬性组织肥大2个 5 10个指间关节中，畸形关节 1个 满足1+2+3+4或1+2+3+5可诊断,3、手骨关节炎,鉴别诊断,类风湿性关节炎 强直性脊柱炎 其他类型关节炎,如何自我早期发现骨性关节炎,当你出现关节的疼痛、僵硬、活动受限、关节肿胀、关节弹响的时候又同时具有上述危险因素的时候均应该积极就医，排除类风湿关节炎等疾病后早期接受正确的生活指
7、导和药物治疗，延缓病情的进展，防止关节变性，残废。,治疗目标,由于骨性关节炎是一种退行性关节炎，所以目前没有根治的可能。 骨性关节炎治疗的目的是减轻或消除疼痛、矫正畸形、改善或恢复关节功能、改善生活质量。 骨性关节炎的治疗原则是结合病人自身情况如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度选取非药物和药物治疗相结合，必要时手术的个体化治疗模式。,骨性关节炎总体治疗方法,非药物治疗 患者教育 物理/职业治疗 肌肉锻炼 行走支持、减少负重 矫正畸形,药物治疗 局部用药 止痛药 NSAIDs 关节内透明质酸钠 关节内糖皮质激素 软骨保护剂,手术治疗 截骨术 关节镜下清理术 关节置换 关节冲洗,骨性
8、关节炎的非药物治疗和患者教育,健康教育、咨询：使病人充分认识骨性关节炎(OA)的整个表现，理解整个治疗 。 社会支持 减轻体重（按需）减少关节的负荷 有氧运动：散步、 游泳 自我行为训练：减少不合理的运动、避免不良姿势；减少活动、避免长时间的跑、跳、蹲；减少或避免爬山、爬楼梯等 关节活动度训练：让关节在非负重位下屈伸活动，保持关节最大活动度。 肌力训练：髋、膝关节周围肌肉的锻炼 助行工具和日常生活的辅助设施等的使用：如手杖、拐杖、助行器等，目的是为了减少受累关节的负重。 膝内翻或外翻的矫正：楔形鞋垫、支具鞋的使用来平衡各关节的负荷 物理治疗：热疗、光疗、水疗、磁疗及超短波均有一定疗效，针灸和按
9、摩也有止痛、放松肌肉、改善血液循环和促进关节功能的作用。,药物治疗,目标： 缓解疼痛及伴随症状 缓解关节僵硬肿胀 维持改善关节功能 降低致残率 提高生活质量,改善症状：消炎止痛药 改变病情（并改善症状）,全身治疗 双氯芬酸 硫酸/盐酸氨基葡萄糖 硫酸软骨素 羟氯喹、MTX 未皂化的鳄梨/大豆 四环素族及其他MMP抑制剂 维生素A、C、D、E,局部治疗（关节内） 糖皮质激素 透明质酸 多硫酸GAG,改善症状的消炎止痛药,口服用药 对乙酰氨基酚（首选） NSAIDs （临床选用最多的药物） 其它纯镇痛剂如曲马多、阿片类（二线药物） 局部外用药 法斯通 扶他林 澳托芬 辣椒碱 中药镇痛贴剂，如麝香止
10、痛膏、三七贴、骨伤贴、伤湿止疼膏等。这类药物主要通过活血化瘀等功效达到缓解疼痛的作用。,改善症状药运用的现状,药物治疗现状 全球3000多万患者应用NSAIDs 国内用于临床的NSAIDs有100多种药品，生产量仅次于抗感染药 NSAIDs在骨性关节炎的保守治疗中必不可缺 NSAIDs有较严重的并发症 骨性关节炎缺乏更有效的保守治疗方法,NSAIDs药物的优缺点,优点：抗炎镇痛疗效确切 缺点：无法阻止病程进展和关节软骨的破坏 NSAIDs诱发心血管不良事件 诱发胃肠道损伤如穿孔、梗阻、出血,关节腔内补充软骨粘弹性介质透明质酸,骨性关节炎关节腔内常用药物,骨关节炎患者透明质酸合成减少，粘弹保护功
11、能严重受损。该药是关节腔内具有粘弹性的重要物质，它对于关节功能以及减少骨性关节炎有重要作用。研究认为，给关节内补充透明质酸可延缓骨性关节炎进展，显著减轻需要进行关节置换的骨性关节炎患者在术前的疼痛，延后需要进行关节置换手术的时间。 本品对关节疼痛的缓解较慢，但疗效持续时间长，可维持6个月或更长时间。负重关节注射后前2天宜控制活动，避免药物渗出，引起局部肿痛。 一般建议每周关节腔注射一次，连续5周为一疗程。,骨性关节炎关节腔内常用药物药物 关节腔内炎症控制药物糖皮质激素的使用原则,骨性关节炎病人一般不推荐使用激素，但是对NSAIDS药物治疗46周无效的严重骨性关节炎或不能耐受NASIDS药物治疗
12、、持续疼痛、炎症明显者，可考虑关节腔内注射糖皮质激素，此药常常迅速地缓解关节的肿胀和疼痛，但一般一年最多不超过3次。,骨性关节炎关节软骨营养药物软骨保护药物,氨基葡萄糖是一种本身就存在于人体软骨中的生理活性物质，当其缺乏时就会引起软骨病变。外源性补充此种药物能特异性地作用于关节软骨，从而减缓、稳定、早期服用甚至可逆转骨性关节炎软骨降解过程，是骨性关节炎患者的治本之药之一，但这类药物见效较慢，一般需治疗数周才能见效，停药后疗效可持续一段时间。,骨性关节炎的外科治疗,外科治疗的目的 进一步学术诊断 减轻或消除疼痛 防止或矫正畸形 防止关节破坏进一步加重 改善关节功能 综合治疗的一部分 外科治疗的方
13、法 游离体摘除术、关节清理术 截骨术 关节融合术 关节成型术 关节置换术 外科治疗的途径 关节境 关节开放术,锻炼对骨性关节炎(OA)的作用 OA与关节面之间磨损及应力过大有关 有益运动： 游泳 散步 脚踏车 水上健美操 原地滑雪机 仰卧直腿抬高或抗阻力训练 不负重位关节屈伸活动 有害运动： 如爬楼梯，蹲下起立，爬山等 体育锻炼的要点：强度低、有节奏、不间断和持续时间较长。运动应该持续20分钟，每周4次。患者应该从小运动量开始，循序渐进。如锻炼后关节有持续的痛，则应该降低锻炼的强度和缩短锻炼时间。,误区一 骨性关节炎是关节提前老化，所以平时就应该少动，越动关节的磨损就越厉害，会加重病情,骨性关
14、节炎治疗的误区,误区二 通过锻炼磨掉骨刺 骨刺本身是由关节的退变引起，一旦发生是不会随着锻炼而消失的，适当的锻炼只是有助于减轻患者的症状，延缓关节退变 长了骨刺是否有症状，主要看有没有炎症，出现炎症才会产生症状，如果骨刺很大，却没有碰上敏感的组织、神经和血管，就不会产生疼痛 目前没有可以使骨刺缩小或消除的药物，治疗骨刺实际上就是消炎，只有消除炎症，减少渗出和肿胀，才可以解除疼痛，这也就是为什么骨关节炎经过治疗，骨刺依然存在而症状全消的奥秘,误区三 每天爬山爬楼对老年人的膝盖有益 膝关节的负荷随人体的运动和步态方式有很大的变化，膝关节在双脚着地静止时受力是人体体重的0.43倍，行走时是体重的3.
15、02倍，上楼时可达到体重的7倍，所以，上楼或爬山时，关节负重是正常的45倍 老年人必须走楼梯时，一定要扶栏杆或墙，不要跨步上楼梯，要等双脚全部在一个台阶上后，再走下一步，减少关节的承重,误区四 戴铜手镯、磁疗、虎骨酒、热敷等治疗关节炎更有效，更安全，更持久 不同病因的关节炎疗法各不相同 没有科学证据说明传统医学可有效治愈关节炎,误区五 中药活血通络，可以治疗骨性关节炎 骨性关节炎的病根是关节软骨代谢异常导致的退变，所以“活血化络”的中医疗法只是对症治疗，并不能从根本上治疗骨性关节炎,误区六 消炎止痛药效果好，疼就来两片，方便又便宜 消炎止痛药只能治标，不能治本。虽然患者感觉不疼了，但是软骨的病
16、变依然存在，继续活动会对关节造成不可逆转的破坏,误区七 按摩、热敷、牵引，舒服还没有副作用 这些理疗只能暂时缓解疼痛。它未从病因入手，达不到治疗目的，不能控制病情的进一步发展。所以我们认为在配合系统的治疗的基础上针对局部的痛点或不适，可以适当选用这些理疗康复措施。,误区八 XX药物，能够溶解骨刺，彻底根治骨性关节炎 骨刺就是异常增生的骨质，药物是无法溶解或软化的，只能通过外科手术去除,骨性关节炎病人日常生活小窍门,加强营养，要注意补充蛋白质和纤维素，并要适当补充维生素D和钙剂 晚间戴尼龙弹性手套可缓解部份手骨性关节炎患者的晨僵和关节疼痛 髋关节患病者，应选择高椅子，勿坐低凳或沙发 膝骨性关节炎患者可用弹力护膝套以加固关节的稳定性，应避免穿高跟鞋，避免跑步和球类等剧烈体育运动，睡眠时不要在膝下垫枕头，以免引起关节变形 颈椎骨性关节炎患者应避免长期伏案、仰头或转颈，必要时使用护颈，枕头的高度要适当 腰椎骨性关节炎患者可使用腰骶围腰；腹前突者可使用腹带，应睡硬板床 足骨性关节炎患者可通过鞋垫、硬底鞋等防
