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1、（四）主要专业部门质量管理与持续改进 330 手术科室质量管理与持续改进 35 1住院患者均有适宜的诊疗计划； （一）由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。 （二）根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。 （三）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。 （四）用制度与程序管理院内、院外会诊，
2、对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。 （五）运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。 （六）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。 （七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。 （八）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照新生儿病室建设与管理指南（试行）的要求，建立符合规范的新生儿病室。 2持续提高诊断、治疗
3、质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济； 3实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度； （一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。 （二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。 （三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 （四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 （五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。 （六）手术的全过程
4、情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。 （七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。 （八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。 36、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（） 1有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。 2各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。 3、主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。 4、急
5、救类、生命支持类装备完好率100%。 4严格执行大中型手术术前讨论制度； 5围手术期管理措施到位； 6采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日；（1通过病历进行综合评价 各种医学文书书写是否及时、规范，诊断、检查、治疗是否及时、合理，不符合要求每项扣3分。 发现重大手术病案未报医务部门审批备案，1份扣2分； 大中型手术病例无术前讨论记录，扣3分；讨论分析不全面，1份扣1分； 发现术前准备不足、非手术适应症、麻醉选择不当、输血不合理、预防应用抗生素违反基本原则等，1项扣2分； 无缩短择期手术术前平均住院日措施扣1分； 手术待床日应3天，每超过一天扣0.5分； 2现场考核9位医务人员对本专业手
6、术分级管理制度的掌握程度，1人不了解扣1分。 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（） （1）对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 （2）有缩短平均住院日的具体措施。 （3）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。 （4）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。 （5）应用“临床路径”缩短患者平均住院日。 7、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（） （1）对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。 （2）科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。 （3）有主
7、管部门监管。 8加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容； 9加强“二次手术”管理。 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（） （1）建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、管理和控制制度，无相应制度扣0.5分。） （2）将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 （3）把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 （4）对临床手术科室医师与护理人员培训。 （5）主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。（ （6）抽查外科系统3个科室,每个科室抽查3份运行病历、3名医务人员 10、在诊疗活动中
8、，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（） 11、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（） （一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 （二）有手术部位识别标示制度与工作流程。 （三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 12、严格执行“危急值”报告制度与流程。（） 4、严格执行“危急值”报告制度与流程。（） （1）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。 A有临床危急值报告制度制度与工作流程。 B医技部门（
9、含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。 C 相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 D根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。 C职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。 E医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 F接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 G医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 H信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够
10、通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 I有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 13、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（） 14、有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。 15、有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生。 16、根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。 17、实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（） 18、建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（） 19、医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显
11、示持续改进效果的记录。（）： 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。 （1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 （2）手术后并发症例数。 （3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。 （4）围术期预防性抗菌药的使用。 （5）单病种过程（核心）质量管理的病种。 （6）定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。 （7）根据数据分析，采取有针对性的改进措施 20、麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（） （1）麻醉后复苏室床位与手术台比13。 （2）麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立
12、实施麻醉的麻醉医师。 （3）复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。 （4）对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。 （5）对设施设备进行定期维护。 21、有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（）： （一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。 （二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。 （三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。 （四）实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。 （五）有麻醉复苏室，管理措施到位，实
13、施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。 （六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。 （七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。 （八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。 （1）有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。 （2）患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。 （3）转出的患者有评价标准（全身麻醉患者评分），评价结果记录在病历中。 （
14、4）有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。 （5）准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。 （6）科室定期自查、分析、整改。 （7）主管部门进行检查、反馈，有改进措施。 22、有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（） （1）医院有急诊抢救和会诊的相关制度。 （2）有明确的会诊时限规定。 （3）相关科室与人员均能知晓与遵循。 23、单病种过程（核心）质量管理的病种。 24、临床路径质量管理的病种 25、确立查对制度，识别患者身份 （一）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）
15、管理。 （二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 （三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。 （四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。 （五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、 急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。 （六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。 26、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 （一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。 （二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。 （三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查
