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1、医院感染管理质量评估细则评估医院名称： 评估项目评估要素分值评估方法评分标 准得分扣分原因医院感染管理组织1.二三级医院应设独立的医院感染管理科，配备相应的专职院感管理人员。2.一级医院应有专职或兼职院感管理人员31.查文件资料。2.有院感工作年度工作计划与总结。3.院感管理人员职责明确。1.二三级医院未成立医院感染管理科扣3分；成立医院感染管理科但不直属院领导而是从属于医务科、防保科、护理部等，扣1分；由医务科、防保科、护理部等其他职能科室的正或副科长(主任)兼职,扣1分，人员配备不合理，不能满足工作需要扣1分。2.无年度工作计划与总结扣1分。3.职责不明确扣1分。2.医院感染管理三级网络组
2、织31.有医院感染管理三级网络组织的文字材料及其职责，有院领导负责的医院感染管理委员会，成员符合医院感染管理办法要求，职责明确；查看医院感染管理委员会正式文件；2.医院感染管理委员会每年召开会议不少于2次，并有解决医院感染问题的会议记录；3.随机抽查2个临床科室，了解感染管理小组成员对职责及本部门感染管理有关制度的知晓情况。1.无医院感染管理三级网络扣3分；医院感染管理委员会成员不符合要求扣1分。2.每年会议少于2次扣1分；会议记录未针对本院医院感染问题扣1分。3.无管理小组或无效小组（如人员已离开相应的病区），任一组扣0.5分，制度、职责一人不了解扣0.2分，扣完为止。3.医院感染管理的规章
3、制度43.有具有本院特色的医院感染管理规章制度，查看相关的法律法规、核心制度及工作流程，（医院感染管理办法、消毒管理办法、医疗废物管理条例、医疗废物管理制度、医院感染暴发处理流程、手卫生规范、口腔诊疗器械消毒技术操作规范、内镜清洗消毒技术操作规范、医院感染暴发事件报告与处置预案、多重耐药菌株医院感染控制指南等）。3.缺一项核心制度（无结合本院实际情况制定）扣1分，制度未及时更新一项扣0.5分，扣完为止。医院感染知识培训1.专（兼）职人员岗位规范化培训及继续教育41.检查院感专（兼）职人员有无国家级或省级的岗位或初级培训班证明材料；专（兼）职人员每人每年参加至少不少于15个学时的市级以上医院感染
4、管理培训班或会议。2.查全年继续教育IC卡学分复印件或学分证。无上岗证明材料每发现1人扣1分，过去1年科长未参加院感会议或岗位培训扣1分。1人不符合要求扣1分。2.新职工院感知识岗前培训22.检查新职工上岗培训的证明材料和考核原始资料（试卷）。2.培训人员百分比：80%达标，50%-80%扣1分；50%扣1.5分；没有岗前培训扣2分；有岗前培训但少于2学时扣1分； 培训后没有考核原始材料扣1分。3.有全院各类人员培训计划并按计划实施。23.查全院各类人员医院感染知识培训计划及实施记录。3.无培训计划扣1分；未按计划完成扣1分。4.进修生、实习生培训24.查进修生、实习生的医院感染知识培训的证明
5、材料（试卷）。4.无岗前培训扣1分； 培训后没有考核原始记录扣1分。医院感染的监测1.医院感染病例监测51.应开展前瞻性医院感染病例监测，新建医院或未开展过医院感染病例监测的医院以及无可靠基本资料的医院，应开展全面综合性医院感染监测，全面综合性医院感染监测的时间应不少于2年。查看感染病例上报情况并有开展医院感染漏报率调查。查监测资料：医院感染发病率、科室医院感染发病率、医院感染部位构成比、医院感染危险因素、类切口手术感染率、医院感染病原体分布、耐药情况及感染病例的核实等。1.未开展监测不得分，仅有回顾性调查扣2分，虽开展监测但项目不齐全每项扣1分，发病率及类切口手术感染率超标各扣0.5分；无开
6、展医院感染漏报率调查扣1分。2.环境卫生学及消毒灭菌效果监测51.每月进行重点部门的环境卫生学及消毒灭菌效果的监测。2.监测结果符合有关要求，不达标要有处理措施及记录。3.查看市、区CDC及本院的监测报告。1.未开展监测扣5分，监测项目缺一项扣0.5分，最多扣2分。2. 监测不达标无处理措施及记录，每发现1处扣1分，最多扣3分。3.无市、区CDC及本院的监测报告扣2分。3.消毒/灭菌剂浓度监测51.门诊、病房、手术室或内镜室等使用消毒/灭菌剂的部门，抽查2处，检查是否有常规监测的记录或制度；测试使用中的含氯消毒剂或戊二醛浓度（使用中的戊二醛监测每周不少于一次，用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日
7、或使用前进行监测）。1. 无监测记录扣2分，试纸过期扣3分，监测浓度不符合要求，每处扣2分，扣完为止。*4.二、三级医院应开展目标性监测84.开展目标性监测（二级医院开展不少于两项,三级医院开展不少于三项），查资料。4.每少开展一项扣2分,无原始监测资料扣2分，无干预措施扣2分，无总结分析扣1分，无反馈扣1分。5.医院感染监测资料的总结、分析和反馈55.感染管理科（人员）对医院感染监测资料做到月汇总及年度总结评价。检查监测资料，有监测结果的分析总结报告，分析、总结应向医院感染管理委员会报告，并向临床及有关部门反馈。5.无监测情况的总结或分析各扣2分，有总结、分析无反馈扣1分。6.医院感染知识知
8、晓率26. 抽查医生对医院感染诊断的掌握程度。6.抽查2名医生，1人不能正确回答医院感染及常见类型的定义与诊断扣1分。手卫生1.手卫生设施61.分别抽查内外科病房各1个，有非接触式开关洗手设施、干手设施与用品，有手卫生指引。2.发热/肠道门诊、检验科采血室、输液室、注射室、治疗车配备速干手消毒剂，并统计每月皂液及消毒液的消耗量。1.手卫生设施一处不符合要求扣0.5分。2.没有按规定配备速干手消毒剂，每处扣0.5分，一处消耗量（皂液或消毒液）与科室使用人数不符扣0.5分，分值扣完为止。2. 手卫生依从性及知识的知晓情况41.观察医务人员手卫生的依从性分别抽考内外科病房6名医务人员（医生、护士各3
9、名）洗手方法及手卫生知识（现场答卷）。1.未按要求洗手每例扣0.5分，最多扣2分。2.1人洗手方法不正确扣1分，手卫生知识考核不合格（80分以上合格）1人扣1分，分值扣完为止。消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理1.院感科（人员）参与监管51.医院有消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理规定，院感科（管理人员）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。1.不符合要求者扣2分。2三证齐全52.医院所用的消毒药械及一次性使用无菌医疗用品为合格产品，证件齐全，并在有效期内。2.随机抽查2种医疗用品，一项不符合要求扣1分。医疗废物及污水管理 1.管理制度健全21.有医疗废物的管理制度。
10、1.无制度扣2分。2.医疗废物分类处置22.抽查2个部门，检查有无医疗废物分类错误，或针头等损伤性物品未装入锐器盒，微生物室细菌培养物未按要求进行压力蒸气灭菌。2.一处不合要求扣1分，扣完为止。3.医疗废物相关知识知晓情况23.抽考内外科2名医务人员（医生、护士各1名）医疗废物相关知识的掌握。3.1人回答不正确扣1分。4.有合格的存放场地21.医院有专门的医疗废物暂存地，同时暂存地、设施及设备符合要求，临床科室的医疗废物的运送与储存场地符合要求。2.医疗废物暂存地有消毒制度，工作人员必须做好个人防护，专用运输车、箱、暂存地保持清洁、干燥，按规定登记，项目齐全，记录保存符合要求。1.医院无专门的
11、医疗废物暂存地扣2分；临床科室的医疗废物运送或储存场地不符合要求扣0.5分，分值扣完为止。2.无消毒制度扣0.5分；收集运送人员未做好个人防护（穿水鞋、围裙，戴手套等）一处扣0.5分。3.运送或储存物品未消毒/保持清洁一处扣0.2分。4.无登记扣1分，登记项目缺一项扣0.2分。5.污水管理25.有污水管理相关制度，有专人负责，每天有监测，记录齐全，现场检测污水余氯、PH值是否达标。5.无制度扣0.5分，无专人负责扣0.5分，无每天监测扣0.5分，记录不全0.2分，检测不达标扣1分，分值扣完为止。职业暴露与安全防护1.职业暴露31.有职业暴露管理（报告及处理）制度，查看预防保健科或医院感染管理科
12、资料。2.医务人员发生职业暴露后有登记、检验结果免疫预防效果和发病情况追踪等记录，查原始资料。 1.无制度扣2分。2.医务人员职业暴露后无登记和追踪的扣2分；只有登记但无定期追踪的扣1分，分值扣完为止。2.防护用品22.随机检查检验科、发热门诊/感染性疾病科、呼吸内科、急诊科等重点部门的防护用品，根据实际需要是否配备齐全。2.不符合要求每处扣1分，扣完为止。3.安全防护知识培训33.抽考相关人员（医生、护士、清洁员各1人）防护用品的使用方法、隔离措施、标准预防及职业暴露后的处理方法。3.1人不能正确回答扣1分。医院建筑布局、设施和工作流程1.医院建筑布局、设施和工作流程31.医院建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制的要求，随机查看。1.一处不符合要求扣1分，分值扣完为止。2.医院改建、扩建与新建设施32. 医院改建、扩建与新建设施应通过医院感染管理科室的审核（查看过去一年医院的改建、扩建和新建方案，了解有无医院感染管理科的审核意见）。2.无参与也无审核意见扣2分，有参与但无审核意见扣1分，分值扣完为止。医院感染信息化建设*统计功能、网络直报、预警6现场操作及查看相关资料1.无医院感染监测统计功能扣2分，统计项目不全扣0.5分。2. 无院内感染直报扣2分。3. 无医院感染暴发流行、多重耐药菌预警功能各扣2分。专家签名： 评估日期： 10
