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1、独山县领导干部遍访贫困户访谈问卷 县 乡（镇） 村 组 访 问 者：姓名 单位 职务 被访问者：姓名 性别 年龄 民族 身份证号 访谈日期： 年 月 日一、家庭基本情况（一）家庭成员基本情况1您家属于？扶贫户 保障户2您家有几口人？1人 2人 3人 4人 5人及以上3您家有几个劳动力（1660岁）？无 1人 2人 3人 4人及以上4家庭劳动力文化程度。（1）未上学：1人 2人及以上（2）小 学：1人 2人及以上（3）初 中：1人 2人及以上（4）高 中：1人 2人及以上（5）中职以上：1人 2人及以上5您家有没有常年病人或残疾人？无 1人 2人 3人及以上6您家里有几个孩子读书？无 1人 2人
2、 3人 4人及以上7是否系留守儿童或空巢老人？有留守儿童 有空巢老人 不属于8您家有几人在外打工？无 1人 2人 3人 4人及以上（二）家庭收支基本情况9、您家耕地和林地情况（按群众表述的习惯亩填写）？（1）有耕地 亩，其中田 亩，土 亩（2）有林地 亩10您家每年总收入大约多少（毛收入）？2800元以下 2800-5000元 5000-8000元 8000-12000元 12000-15000元 15000-20000元 20000元及以上11您家收入来源有哪些？（可多选）（1）产业发展种植业（粮食、经济作物、蔬菜、园林水果、茶叶等） 养殖业（猪、牛、羊、鸡、鸭、鹅、蛋等）林业（核桃、板栗、
3、花椒、野生菌、药材、木材、竹子等）渔业（鱼、虾等）加工（白酒、甜酒及其他手工业产品） （2）务工就近务工 县城打工 县外省内打工 省外打工（地点： ）（3）务工类型技术工（如瓦工、木工、焊工、管工、电工、车工等）个体劳动者（如开报亭、小吃店、从事家电修理等）简单劳动职业者（如一般企业的体力劳动者、各类服务人员、保安人员、清洁工、洗衣工、搬运工等）（4）其他转移性收入（社会救助及优抚补助、国家惠农补贴、政策性奖励等）财产性收入（资产出租、土地流转、投资收益等）其他（请注明： ）12您家每年总支出大约多少？2800元以下 2800-5000元 5000-8000元 8000-12000元 1200
4、0-15000元 15000-20000元 20000元及以上13您家支出主要用于哪些方面？（可多选）生活 生产 教育 看病 其他14您家的口粮是怎么解决的？完全自产，够吃 借或买一点，基本够吃 吃国家季节性粮食救济（每年获救济粮 公斤）15您家有多少欠债？没有 5000元以下 5000元10000元 1000020000元 20000元及以上（三）家庭基础设施情况16您家吃的是什么水？（可多选）没有水 自来水 深井水 水窖水 地表水 其他17您家的电费是多少钱一度？未通电 0.5元以下 0.51元 12元 2元以上18您家住房的通路情况？ 没有路 通毛路（泥巴路） 通砂石路 通水泥路19您家
5、的住房是什么结构？ 无住房 杈杈房、茅草房、土坯房 木板房 砖混房 钢筋水泥 危房 其他20您家用什么燃料做饭？（可多选）煤 煤气 沼气 电 柴 其他（四）家庭成员社会保障情况21您家是否享受农村低保？没有享受 享受了（1人，2人，3人及以上） 全部享受22您家有几个人参加了养老保险？无 1人 2人 3人 4人及以上23您家有几个人参加了新型农村合作医疗？无 1人 2人 3人 4人及以上（五）享受惠农政策情况24您家享受过哪些惠农补贴？（可多选）粮食直补 良种补贴 农资综合补贴 油菜补贴扶贫资金 能繁母猪补贴 农机补贴 退耕还林培训 扶贫生态移民搬迁 危房改造 儿童营养餐小额贴息贷款 其他25
6、您家是否是扶贫生态移民搬迁户，如果是，搬迁后，您家获得收入的主要方式是什么？（可多选）否 小城镇就业 产业园区就业 重点景区（旅游型）就业 县城、县城规划区就业 自主创业 其他二、致贫原因26您认为导致您家贫困的主要原因是什么？（可多选）缺耕地 缺资金 缺产业 缺技术 缺劳动力 缺致富办法 交通不便 饮水困难 家庭成员患重病或残疾 子女上学负担重除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源 自然灾害或突发事件 其他三、帮扶需求27您家希望得到哪些扶贫政策的支持？（1）六个到村到户和六个小康建设干部结对帮扶 种植 养殖 乡村旅游 教育 培训扶贫生态移民 农村危房改造 农村低保新型农村合作医疗、养老保险
7、个人缴费补助安全饮水 提高通电质量 硬化串寨（户）道路 解决电话或宽带 村寨建设 （2）其他需求转移就业 小额贴息贷款 参加合作社 其他 四、本户基本图片资料（与乡（镇、街道）扶贫工作对接上传“贵州省精准扶贫信息平台”）。注：本表填写后请及时复印一份交所在乡（镇、街道）扶贫工作站备案独山县领导干部遍访贫困户第一次回访问卷 市（州） 县 乡（镇） 村 组回 访 者：姓名： 单位： 职务： 被回访者：姓名： 性别： 年龄： 民族： 回访日期： 年 月 日一、受扶持情况1、您家已经得到哪些扶贫政策的支持？（一）六个到村到户和六个小康建设干部结对帮扶 种植 养殖 乡村旅游 教育 培训 扶贫生态移民 农
8、村危房改造 农村低保 新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 安全饮水 提高通电质量 硬化串寨（户）道路 解决电话或宽带 村寨建设 （二）其他措施转移就业 小额贴息贷款 参加合作社 其他二、家庭发展现状2、您家是否已经脱贫？是 否（三）家庭收支基本情况3、您家当年总收入大约多少（毛收入）？5000元以下 500010000元 1000015000元1500020000元 20000元及以上4、您家收入来源有哪些？（可多选）（1）产业发展种植 养殖 加工 乡村旅游 （2）务工就近务工 县城打工 县外省内打工 省外打工 （3）其他其他5、您家是否还有欠债？有 没有如选“有”，还有多少欠债？5000
9、元以下 5000元10000元 1000020000元 20000元及以上（四）家庭基础设施改善情况6、您家现在吃的是什么水？（可多选）没有水 自来水 深井水 水窖水 地表水 其他7、您家现在的电费是多少钱一度？未通电 0.5元以下 0.51元 12元 2元以上8、您家住房现在的通路情况？ 没有路 通毛路（泥巴路） 通砂石路 通水泥路9、您家的住房现在是什么结构？ 无住房 杈杈房、茅草房 木板房 砖混房 钢筋水泥 危房 其他10、您家现在用什么燃料做饭？（可多选）煤 煤气 沼气 电 柴 其他（五）家庭成员社会保障改善情况11、您家现在是否享受农村低保？没有享受 享受了（1人，2人，3人及以上）
10、 全部享受12、您家现在参加养老保险情况？无 1人 2人 3人 4人及以上13、您家现在参加新型农村合作医疗情况？无 部分参加（1人，2人，3人及以上） 全部参加（六）享受惠农政策情况14、您家已享受哪些惠农补贴？（可多选）粮食直补 良种补贴 农资综合补贴 油菜补贴 扶贫资金 能繁母猪补贴 农机补贴 退耕还林 培训 扶贫生态移民搬迁 危房改造 儿童营养餐 小额贴息贷款 其他15、如果您是扶贫生态移民搬迁户，搬迁后，您家获得的收入主要方式是什么？（可多选）小城镇就业 产业园区就业 重点景区（旅游型）就业县城、县城规划区就业 自主创业 其他三、本户回访图片资料（电子版与乡（镇、街道）扶贫工作对接上
11、传“贵州省精准扶贫信息平台”）贵州省领导干部遍访贫困村贫困户工作流程图一、确定名单1、按照”村不漏组、组不漏户”的原则，实现遍访贫困村贫困户全覆盖。3、县级确定遍访贫困村名单后逐级报省扶贫开发领导小组办公室，省扶贫开发领导小组汇总后印发。4、参加遍访工作的省、市、县三级领导干部遍访贫困村时随机从乡（镇）扶贫部门提供的贫困户名单中抽取。县、乡、村三级组织干部遍访所有贫困户，名单由县扶贫开发领导小组确定。2、按照省、市、县定帮联驻工作要求，各县由县扶贫部门提供2014年省级认定的贫困村名单，县委、政府统筹安排，确定省、市、县三级领导干部遍访本县贫困村名单。二、开展工作4、随机走访贫困户，首轮遍访填
12、写贵州省领导干部遍访贫困户访谈问卷，回访填写贵州省领导干部遍访贫困户回访问卷。3、遍访贫困村参加座谈会人员：村“两委”干部、第一书记、大学生村官、驻村工作队干部、本村党代表、人大代表、政协委员及群众代表等人员。首轮遍访填写贵州省领导干部遍访贫困村访谈问卷，回访填写贵州省领导干部遍访贫困村回访问卷。2、遍访内容：首轮为遍访，主要察民情、析村情，进行调查摸底，了解政策执行情况，制定帮村扶户措施；第二轮为回访，主要看变化、找差距，了解贫困村贫困户脱贫进展情况，完善帮贫扶困办法，推进帮扶工作；第三轮为回访，主要看效果、强基础，巩固脱贫成果，促进同步小康。1、2015年6月1日至11月30日，完成首轮遍访；2016年6月1日至11月30日，完成第一轮回
