根尖周病及治疗

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1、根尖周病的临床表现及诊断,根尖周病的临床表现和病理过程,1、急性根尖周炎： 1）急性浆液性根尖周炎 2）急性化脓性根尖周炎 a、根尖脓肿 b、骨膜下脓肿 c、粘膜下脓肿 2、慢性根尖周炎： 1）根尖周肉芽肿 2）根尖周囊肿 3）慢性根尖周脓肿 4）根尖周致密性骨炎,各型根尖周病的相互关系,根管内致病因素 根尖周致密性骨炎 急性浆液性 根尖周 根尖周炎 肉芽肿 急性化脓性 慢性根尖周脓肿 根尖周炎 根尖周 囊肿 蜂窝织炎 颌骨骨髓炎,第一节 急性根尖周炎,一、急性浆液性根尖周炎 （一）临床病理 1、血管扩张、充血:根尖牙周膜内 2、局部组织水肿 3、多形核白细胞浸润 4、转归：其临床过程较短 1

2、） 化脓性炎症: 细菌毒力强， 机体抵抗力低，局部引流不畅 2） 慢性根尖周炎: 细菌毒力弱，机体抵抗力高，局部引流通畅,第一节 急性根尖周炎,一、急性浆液性根尖周炎 （二）临床表现 1、症状：咬合痛（根尖周膜充血水肿） 1）轻微钝疼或无痛：有时咬紧患牙可缓解 2）持续性自发性钝疼：咬合时疼痛加重 3）咀嚼疼痛加重： 4）疼痛限于牙根部，不引起放散 5）能够指明患牙：牙周膜神经受炎症刺激,第一节 急性根尖周炎 一、急性浆液性根尖周炎,（二）临床表现 2、检查 1）龋坏、充填体或深牙周袋 2）牙冠变色、牙髓活力测（-） 3）叩痛： （+）（+） 4） 根尖部触诊不适或疼痛 5） 牙松动： 1 6

3、）X线检查：根尖周组织影像无明显异常,第一节 急性根尖周炎 一、急性浆液性根尖周炎,（三）诊断要点 1、典型咬合疼痛 2、扪诊和叩诊痛 3、牙髓活力测：反应结合其他病史作参考,第一节 急性根尖周炎 二、急性化脓性根尖周炎,（一）临床病理 多由急性浆液性炎症继续发展而来，导致化脓性变化。（白细胞增多，组织细胞溶解、液化，形成脓液） ，或由慢性根尖周炎转化而来，通常称为急性牙槽脓肿或根尖脓肿（acute apical abscess, AAA) 脓液最初局限在根尖孔附近的牙周膜内，如得不到引流，则向周围区域扩散，从组织薄弱处突破。 脓液有以下三种方式排出：,第一节 急性根尖周炎,二、急性化脓性根尖

4、周炎 （一）临床病理 1、通过骨髓腔突破骨膜、粘膜或皮肤向外排脓：最常见的典型的自然发展过程，常伴发颌面部蜂窝织炎。,第一节 急性根尖周炎,炎症发展的三个阶段：脓液自根尖周骨松质骨外板营养孔骨膜下骨膜下脓肿 粘膜下或皮下脓肿 慢性 （1）根尖周脓肿 （2）骨膜下脓肿 （3）粘膜下脓肿,第一节 急性根尖周炎,通过根尖孔突破骨壁排脓途经 1）突破粘膜：多见于上颌前牙、上颌后牙颊根及下颌牙，形成龈窦（多见） 2）突破皮肤：多见于下颌切牙（颏窦）上颌尖牙（面窦）、下颌磨牙（颊窦） 3）突破上颌窦壁 ：上颌前磨牙和磨牙 （少见） 4）突破鼻底粘膜：见于上颌中切牙（罕见）,突破骨壁排脓的4条途径,第一节

5、急性根尖周炎 二、急性化脓性根尖周炎,（一）临床病理 2、通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓 （1）特点：对根尖周组织的破坏最小 （2）需具备的条件：根尖孔粗大、根管通畅、冠部缺损呈开放状态。很难同时具备,第一节 急性根尖周炎 二、急性化脓性根尖周炎,（一）临床病理 3、通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓 （1）同时患有牙周病：预后差 （2）形成牙周窦道： 脓液顺牙周间隙扩散，牙周膜纤维遭严重破坏，加重牙周病变，牙更为松动甚至脱落。 （3）青少年牙周组织可恢复正常：修复能力较强， 经系统治疗后可恢复。,通过根尖孔经根管从冠部排脓,通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓,第一节 急性根尖周炎,二、急性化脓性根尖周

6、炎 （二）临床表现 1、根尖脓肿 （1）症状 a、自发性剧烈、持续的跳痛 b、伸长感加重：有早接触，不敢对合 （2）检查 a、叩痛：（+）（+） b、松动：23度 c、根尖部轻微压痛：牙龈潮红 ，肿胀不明显， d、淋巴结肿大及压痛：相应颌下或颏下淋巴结,第一节 急性根尖周炎,二、急性化脓性根尖周炎 （二）临床表现 2、骨膜下脓肿 （1）症状 a、跳痛剧烈：骨膜坚韧致密压力大 b、伸长感明显：轻触可致剧痛 c、全身症状明显：可有体温升高，乏力，睡眠和进食 （2）检查 a、全身表现：痛苦面容，精神差。体温高，白细胞升高， 淋巴结肿大和扪疼。 b、局部：叩痛（+），松动3度，压痛明显，波动感 c、蜂

7、窝织炎：严重时可出现。,第一节 急性根尖周炎,二、急性化脓性根尖周炎 （二）临床表现： 3、粘膜下脓肿 （1）症状 a、 疼痛及咬合痛减轻 ：组织疏松，压力减低， b、全身症状缓解 （2）检查 a、叩痛（+）（+）、松动1度 b、局部肿胀：粘膜下，肿胀局限呈半球形，波动感明显，易破溃。,第一节 急性根尖周炎,二、急性化脓性根尖周炎 （三）诊断要点 主要依据患牙临床症状及体证，由疼痛及红肿的程度来分辨炎症阶段。 1、根尖脓肿 ：持续性跳痛与浆液期鉴别 2、骨膜下脓肿：疼痛剧烈，根尖部红肿明显，叩诊剧痛，伴全身症状 3、粘膜下脓肿：疼痛减轻，肿胀明显而局限，波动感明显,第一节 急性根尖周炎,二、急

8、性化脓性根尖周炎 （四）鉴别诊断 急性牙周脓肿 感染来源 牙体情况 牙髓活力 牙周袋 脓肿部位 脓肿范围 疼痛程度 牙松动度 叩痛 X线表现 病程,第二节 慢性根尖周炎 chronic apical periodontitis, CAP,1、定义：根管内由于长期存在感染及病源刺激物，根尖周围组织呈现出慢性炎症反应， 表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏。 2、病变类型 （1）根尖周肉芽肿 （2）慢性根尖周脓肿 （3）根尖周囊肿 （4）根尖周致密性骨炎,第二节 慢性根尖周炎,一、临床病理： 1、根尖周肉芽肿periapical granuloma （1）以炎性肉芽组织形成为主要病理变化的慢性

9、根尖周炎：含大量淋巴细胞、成纤维细胞，少量多形核白血病、巨噬细胞 （2）形成过程： 病变局限：根尖部牙周膜慢性炎性变化周围分化出破骨细胞邻近牙槽骨、牙骨质被炎症肉芽组织取代成纤维细胞形成纤维组织纤维被膜包绕病变区限制炎症向深层扩散。慢性炎症细胞 消灭进入根尖周组织的细菌和毒素，病变相对稳定 病变加重：局部病变活动纤维成分减少，炎性细胞和毛细血管增多，产生较多破骨细胞骨质破坏加重,第二节 慢性根尖周炎,一、临床病理： 2、慢性根尖周脓肿 chronic periapical abscess （1）形成过程 慢性根尖周脓肿：病变进展炎症肉芽体积增大中心部位血运障碍组织细胞坏死液化形成脓液潴留于根尖

10、部脓腔内 有窦型慢性根尖周脓肿：肉芽组织周围缺乏纤维被膜脓液穿通骨壁和软组织窦道 急性根尖周脓肿：局部引流不畅，抵抗力下降，病源毒力增强,第二节 慢性根尖周炎,一、临床病理 3、根尖周囊肿 periapical cyst （1）形成过程：炎症肉芽组织内牙周上皮剩余 炎症长期刺激增殖为上皮团、上皮条索中心缺乏营养上皮细胞坏死液化小囊腔周围组织液渗入 囊液囊腔扩大 根尖周囊肿 （2）囊液呈浅褐色：含有血铁黄素 （3）囊液内有胆固醇结晶 ： 特征性病理表现 （4）根尖周脓肿：囊肿继发感染化脓,第二节 慢性根尖周炎,一、临床病理 4、根尖周致密性骨炎periapical condense osteit

11、is 定义：根尖周组织受长期轻微、缓和的刺激，而患者抵抗力又很强时，根尖部牙槽骨骨质增生，形成一团致密骨，其中有少量炎性细胞，称致密性骨炎（慢性局限硬化性骨髓炎）。,第二节 慢性根尖周炎,二、临床表现 1、症状 （1）无明显自觉症状,可有咀嚼不适感 （2）多有牙髓病史、急性发作史、反复肿痛史、牙髓治疗史,第二节 慢性根尖周炎,二、临床表现 2、检查 （1）牙体疾病或充填体 （2）牙冠变色无光泽， 探（-）、活力测（-） （3）叩诊不适，无松动 （4）窦道开口：有窦型慢性根尖周炎 （5）囊肿大小不一：小囊肿牙龈表面无异常， 较大者根尖部牙龈呈半球形隆起， 乒乓球感，有弹性。严重时压迫邻牙， 造成

12、邻牙移位或使邻牙牙根吸收。,第二节 慢性根尖周炎,二、临床表现 （6）X线 根尖肉芽肿：圆形透射影， 边界清， 周围骨质正常或稍显致密， 直径不超过1。 慢性根尖周脓肿：边界不清， 形状不规则， 周围骨质疏松呈云雾状。 根尖周囊肿：较小的与根尖肉芽肿难以区别， 较大的可见有一圆形透影区，边界清， 有一圈阻射白线围绕。 根尖周致密性骨炎：根尖部骨质呈局限性的致密阻射影像。,第二节 慢性根尖周炎,三、诊断要点 1、X线骨质破坏影像：确诊的关键依据 2、活力测结合年龄：重要参考 3、病史及牙冠情况：辅助诊断指标,第十四章 牙髓病和根尖周病治疗概述,第一节 病例选择 第二节 治疗原则和治疗计划 第三节

13、 感染的控制 第四节 疼痛的控制 第五节 应急处理,第一节 治疗原则和治疗计划,一、治疗原则 （一）保存活髓 （二）保存患牙 二、治疗计划 （一）治疗程序 1、控制急性疼痛 2、完成主诉患牙的牙髓治疗 3、拔除无保留价值的患牙 4、治疗其他龋患牙 5、治疗其他牙髓病患牙 6、牙周治疗 7、修复治疗,第一节 治疗原则和治疗计划,二、治疗计划 （二）术前谈话 1、失败可能： 牙髓治疗通常会获得成功，预后的好坏与患者的个体差异有关。 2、术后疼痛可能：出现短暂不适或轻度疼，很少剧痛。 3、随时就诊： 保存活髓治疗中有急性牙髓炎症状时立即复诊，并改变治疗计划及方法。 4、治疗费用,第二节 病例分析,一

14、、患者状态 1、生理状态 1）年龄：患儿不易配合、老年治疗困难 2）健康状况：心血管疾病、出血性疾病、糖尿病、癌症、艾滋病 、妊娠、过敏反应 2、心理状态 1）恐惧 2）焦虑 3）心理性疼痛,第二节 病例分析,二、患牙状态 1、牙的状态：长度、根管、髓腔、根吸收 2、牙的位置：可操作性、临近组织结构 3、可修复性 4、牙周情况 5、既往治疗情况 6、保留价值,第三节 感染的控制,一、术区的隔湿 1、简易隔离法：棉球 2、橡皮障隔离法： 二、手机灭菌：高温高压灭菌 三、器械消毒灭菌 1、污染物的消毒前处理 2、物理消毒灭菌 3、化学消毒灭菌 4、灭菌处理监测系统,第三节 感染的控制,四、基本的防

15、护措施 1、医护人员的防护措施 1）手的防护：剪短指甲，洗手带手套 2）面的防护：戴口罩、面罩或眼罩 3）头发和衣服的防护：戴工作帽穿防护服 2、患者的保护：戴防护眼镜，铺治疗巾 3、工作环境防护：治疗椅的消毒、紫外线空气消毒,第四节 疼痛的控制,一、局部麻醉法 1、常用局部麻醉法 1）局部浸润麻醉 2）阻滞麻醉 3）牙周膜内麻醉 4）牙髓内麻醉 5）骨内注射（少用） 2、无痛技术及无创注射针的应用 1）麻醉前准备 2）局部麻醉过程 3、计算机控制口腔无痛局部麻醉仪 4、急救,第四节 疼痛的控制,二、失活法 1、常用失活剂及性能 （1）多聚甲醛：作用缓和，安全，时间两周 （2）金属砷：作用缓慢

16、，安全，恒牙1周，乳牙3-4天 （3）亚砷酸：剧毒，无自限性，注意封药密合性和时间 （4）蟾酥制剂：快速封药30-40分钟，慢速封药2-4天 2、操作步骤 （1）封药前：说明封药目的及毒性，嘱按时复诊 （2）开髓： （3）隔湿封药 （4）ZOE暂封,第十五章 活髓保存治疗,第一节 盖髓术 直接盖髓术 间接盖髓术 第二节 牙髓切断术,第一节 盖髓术 （pulp capping）,定义：在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上 覆盖具有使牙髓组织恢复效应的制剂，以保护牙髓，消除病变。 分类： 直接盖髓术 间接盖髓术,第一节 盖髓术（pulp capping）,一、直接盖髓术 用药物覆盖牙髓暴露处， 以保护牙髓、保存牙髓活力的方法。 （一）原