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*医院死胎、死婴处置知情同意书产妇姓名 年龄 科别 床号 住院号 家庭住址: 联系电话: 分娩时间: 年 月 日 时 分死胎(16周以上或胎重大于500克) 死产 死婴 为维护生命尊严和社会公德,我院就死胎、死婴处理的有关事项向患者及家属告知如下: 一、根据卫生部办公厅(卫办医政发201060号)及传染病防治法相关文件,要求医疗机构必须依法将成形后的胎儿遗体、婴儿遗体纳入遗体管理,依照殡葬管理条例的规定进行妥善处置。二、处理死胎、死婴要求:1.任何单位和个人不得遗弃死胎、死婴。 2.产妇和家属决定自行处理死胎、死婴的,应当按照殡葬管理条例要求处理。禁止将死胎、死婴抛进垃圾箱、下水道或水沟、河流等公共场所。3.如果孕妇患有乙肝、梅毒、艾滋病等传染性疾病,死胎、死婴有可能受到感染,为避免疾病的传播,请您按照国家传染病防治法等相关规定,交由医疗机构集中处理。4.无论是否携带传染病病原体,建议均要火化。5.由于处理不当造成传染病传播或其他不良影响的,根据传染病防治法、殡葬管理条例等法规,责任方将为此负法律责任。三、产妇和家属委托我院处理死胎、死婴的,医院按照相关要求进行处理,产妇及家属需要承担相关费用,医院做好交接及登记。四、处理意见:委托医院处理(同意/不同意): 产妇方自行处理(同意/不同意): 产妇(或其授权人)签字: 医生签字: 年 月 日2