血液透析充分性介绍

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1、血液透析充分性指南解读,赵久阳 大连医科大学附属二院 肾内科,主要内容,透析充分性的定义及标准,影响透析充分的因素及处理方法,透析充分的评估方法及指标,1,2,3,4,水分的充分清除,1990-2010全球维持性透析患者人数,1990,2000,2010 (预计),426,000,1,490,000,2,500,000,Lysaght MJ. J Am Soc Nephrol, 2002 13: S37-40,血液透析充分性定义,广义 患者通过透析治疗达到并维持较好的临床状态，包括血压和容量状态、营养、心功能、贫血、食欲、体力、电解质和酸碱平衡、生活质量等。 狭义 透析对小分子溶质的清除，常以

2、尿素为代表，即尿素清除指数Kt/V，包括单室Kt/V（ spKt/V ） ，平衡Kt/V （ eKt/V ）和每周标准Kt/V （ std-Kt/V ）和尿素下降率（URR）。,NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南,从最初的维持生命 最佳透析方案 与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。 保持病人较高的生活质量,血液透析充分性定义,NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南,血液透析充分性定义,充分透析应该最大程度提高患者生活质量，减少合并症，帮 助患者保持生活和工作能力； 透析充分性不仅仅是溶质清除率超过某个数值，而且不能仅仅以溶质清除

3、率为标志； 最佳透析应该是治疗效果不能进一步改善的透析治疗； 透析方案应个体化，并规律监测和评估。,国内目前尚无 统一的定义，多倾向于参考以下几方面：,血透充分性测定的重要性, 我国尚未广泛开展血透充分性测定 血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分( NKF-K/DOQI ) 透析剂量与病人存活率显著相关,透析充分性,病人预后 生活质量 社会回归 患病率 死亡率,溶质清除充分,酸中毒纠正,达到干体重、血压控制,营养良好,贫血纠正,钙磷代谢,Santoro, Kidney Int, 2000,症状少，并发症少或无,周围神经病 变少或无,血液透析充分性的目标,血液透析充分性的标准 1, 溶质

4、清除充分，血中毒素在透析间期保持一定的低水平值 足够的超滤量，维持水、电解质平衡，没有明显的液体负荷(3%体重) 血压得到良好控制(140/90mmHg) 全身营养状况良好，贫血得到改善,NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南,血液透析充分性的标准 2, 无明显的钙、磷代谢紊乱 心血管并发症、尿毒症，周围神经病变和中枢神经紊乱并发症较少 充分纠正代谢性酸中毒 病人自我感觉良好、体力恢复、生活质量提高,NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南,透析充分性的定义及标准,影响透析充分的因素及处理方法,透析充分的评估方法及指标,1,2,3,4,水分的充分清除,溶质清除充分性的评估指标,

5、溶质的血浓度 小分子溶质： 尿素氮、肌酐 中大分子溶质： 2-微球蛋白 尿素是蛋白质分解代谢的主要产物，在透析治疗间期，占体液积累的含氮废物的90%，分子质量小、易被透析清除；而且尿素清除容积与患者的预后(如死亡率和发病率)密切相关。,临床实践中，尿素是最常用作测定小分子物 质清除情况的指标。,NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南,血透充分性测定方法的要求, 方法的相对准确性； 所提供信息的全面性； 透析单位是否能正确采集血样、记录关于透析信息等； 记录、输入及处理数据的时间。,NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南,血透充分性测定方法,尿素清除率测定 血液侧 UKM法 Kt

6、/V自然对数公式 尿素下降率(URR) 透析液侧 透析液收集法 在线电导测定法 2微球蛋白下降率,NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南,尿素清除率测定方法, 尿素动力学模型（UKM） 尿素清除分数(Kt/V) 尿素下降比率（URR）,NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南,尿素动力学模型（UKM）,对于成年及儿科患者，应使用正规的尿素动力学模型(UKM），即单室可变容积模型测量血液透析剂量。,是目前最准确和全面的方法,需要准确的测定下述参数： 每周透析次的患者，需要测定本周第次透析治疗前和透析后的，以及本周第 次透析前的 本周第一次透析前和透析后的体重 准确治疗时间本周第一次

7、透析的准确透析治疗分钟数 在本血液透析单位测定的该透析器的有效清除率,正规通过对两个公式进行复杂的数学运算来计算尿素的分布容积。 第一个公式计算透析末的容积（）； 另一个公式计算次透析间期的尿素生成率（）。 计算软件重复这些公式，直到找到同时满足两个等式的唯一的和值,尿素动力学模型（UKM）,血液透析工作人员通过正规计算，可以找 到达到预计的不同治疗时间和血液流速的组合方案,UKM优缺点,优点： 可提供个体化透析方案 可计算nPCR 检查透析量的错误 考虑残肾功能等 缺点： 计算复杂，需要计算软件辅助,Kt/V和URR与透析充分性, 是评估透析充分性的基本客观指标 反映小分子毒素的清除 间接反

8、映分子量大、难测定的氮源性毒素 多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关,Kt/V分类,1.单室Kt/V（ spKt/V ） 2.平衡Kt/V （ eKt/V ） 3.每周标准Kt/V （ std-Kt/V ）,spKt/V因计算相对简单而应用广泛,Kt/V自然对数公式,spKt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/w ln： 自然对数 R： 透析后尿素/透析前尿素 t： 透析治疗时间(h) UF: 超滤量(L) W： 透析后体重(kg),Kt/V自然对数公式,优点： UKM法的最好替代公式 考虑超滤量的影响 缺点： 不能提供调整透析方案的参数 不能计算nPCR

9、 不能评估儿童患者,平衡Kt/V （ eKt/V ）,可消除尿素反弹的影响，值比spKt/V小，但要更精确。 计算方法： 1.透析结束后30分钟取血样测定，并应用spKt/V公式计算eKt/V值 2.公式推算 动-静脉通路： eKt/V= spKt/V-0.60(spKt/V)/T+0.03 静-静脉通路：eKt/V= spKt/V-0.47(spKt/V)/T+0.02,每周标准Kt/V （ std-Kt/V ）,不同透析频度的患者所需要的Kt/V值不同，对于透析频度低的患者，其每次透析的Kt/V目标值应提高，反之亦然。,stdKt/V=168(1-e-eKt/V)/T(1-e-eKt/V)

10、/(eKt/V)+168/(NT)-1,eKt/V=平衡Kt/V，N=每周透析次数，T=透析时间（小时）,URR的计算公式,URR = 100( 1 - Ct/Co ) Co：透析前尿素浓度 Ct：透析后尿素浓度,尿素下降率（URR）测定评价,优点： 与Kt/V显著相关 最简单的评价血透充分性方法 缺点： 不能确定超滤量作用 不提供调整透析方案的参数 不能计算nPCR 未考虑残余肾功能,透析液收集法,优点： 最好的尿素动力学检测方法 可减少患者和医务人员接触血源性病原体的机会 缺点： 透析液收集处理困难 无指导监测临床应用的标准 7的误差将导致误差为,在线电导测定法,原理： 优点：与实际值相关

11、性好、可多次在线监测、不需采血 缺点：存在个体差异,尿素,跨膜转运的特征及清除率,Na+,基本一致,透析液电导度改变,2微球蛋白下降率测定,2微球蛋白分子量11818，对流清除大于弥散清除，2微球蛋白下降率测定反映中、大分子物质的清除效率。,2MG下降率(%)=,Pre2MG - Post2MG Pre2MG,美国推荐的Kt/V和URR值,欧洲血液透析指南推荐的Kt/V值,对于每周三次血液透析治疗的患者，每次治疗的最小透析剂量应为： 尿素eKt/V1.40（spKt/V1.4） 不推荐应用每周两次的透析治疗方案,加拿大肾脏协会指南Kt/V目标值,Kt/V 1.3作为最低目标 每周透析3次，每6

12、-8周监测1次上述指标。,最低要求 URR达到65，spKt/V达到1.2 目标值 URR 70%，spKt/V 1.4,国内推荐的Kt/V及URR值,不同残肾功能和透析频率的Kt/V最低要求,Kru2ml/min/1.73m2 每周3次透析 spKt/V 1.2 每周4次透析 spKt/V 0.8 Kru2ml/min/1.73m2时 每周2次透析 spKt/V 2.0 每周3次透析 spKt/V 0.9 每周4次透析 spKt/V 0.6,一般不推荐每周2次透析，除非Kru 3ml/min/1.73m2,不同残肾功能和透析频率时spKt/V最低要求,透析次数（次/周） Kru 2 2 不推

13、荐 2.0 3 1.2 0.9 4 0.8 0.6 6 0.5 0.4,一般不推荐每周2次透析，除非Kru 3ml/min/1.73m2,死亡率与透析剂量（Kt/V）的关系 （日本1992年42341例HD患者统计资料）,Kt/V与死亡相对危险性,RR,Kt/V,1.20 P=0.11,0.87 P=0.26,1.00 (ref),0.69 P=0.01,0.71 P=0.01,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,RR=0.93/0.1 Kt/V (P0.01),Held et al, KI 1996,URR与死亡的相对危险性,RR,URR,1.40 P=0.01,0.

14、97 P=0.77,1.00 (ref),0.84 P=0.16,0.74 P=0.02,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,RR=0.89/5 URR, % (P0.01),Held et al, KI 1996,平衡后Kt/V对血透死亡率的影响, Reference,X represents the mean Kt/V,eKT/V (Daugirdas),X,RR Mortality,Wolfe et al., AJKD 2000,透析充分性Kt/V HEMO研究,HEMO研究, 高Kt/V组患者死亡相对危险度为 0.96，与低 Kt/V组比较没有统计学意义 高通量

15、组患者死亡相对危险度为 0.91，与低 通量组比较没有统计学意义,HEMO研究结果,Hemo研究 RCT, 1711患者 常规剂量血透 spkt/V1.320.09 大剂量血透 spkt/V1.710.11 两组生存率无显著差异,透析充分性的定义及标准,影响透析充分的因素及处理方法,透析充分的评估方法及指标,1,2,3,4,水分的充分清除, 病人的体重 透析器的复用情况 超滤量 血液通路再循环 透析后尿素的再分布 透析后血标本采集时机 透析相关因素,影响Kt/V和URR的因素,体重对Kt/V的影响, 相同的透析剂量(Kt)，不同体重者Kt/v值不同 小体形低体重，其V值小，Kt/V值高 体重大，其V值大，Kt/v值低 针对上述问题，有人提出根据体重来校正透析剂量，其临床意义有待进一步研究,超滤量对Kt/V和URR的影响, URR并未考虑超滤的影响 Kt/V随超滤量增加而升高，会导致URR过高估计透析中溶质清除量 过多过快超滤容易引起低血压，导致透析时间缩短，使Kt/V下降,Kt/V计算出的透析剂量中超