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1、胸 部 损 伤,chest trauma,掌握肋骨骨折临床表现、处理原则。 掌握气胸、血胸的病因病理、临床表现、处理原则。 掌握胸部损伤病人及胸膜腔闭式引流病人的护理要点。 了解肋骨骨折的病因病理。,教学目标,解剖生理概要,骨性胸廓 由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成,解剖生理概要,胸腔内由胸膜覆盖，脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙称为胸膜腔。 胸膜腔内为负压： 吸气为 810cmH2O 呼气为 3 5cmH2O,胸部创伤概述,胸壁损伤 肋骨骨折 胸膜损伤 胸内脏器损伤,分类,胸部损伤,闭合性损伤,开放性损伤,软组织挫伤、 单纯肋骨骨折,气胸、 血胸 胸内脏器损伤,钝性伤,利器伤,开放性损伤
2、,穿透性开放伤,非穿透性开放伤,穿透胸膜或纵隔,仅伤及胸壁,根据:是否穿破胸壁全层包括胸膜,造成胸膜腔与外界相通.,主要临床表现,1、胸痛：常在受伤处出现压痛、疼痛，若伴有肋骨骨折、呼吸和咳嗽时加重。 2、呼吸困难：大都有不同程度的呼吸困难。 3、咯血：提示有肺和支气管损伤。 4、休克：,其他表现,5、伤口:如果发现伤口处有与呼吸一致的响声或气泡，说明伤口与胸腔相通。 6、皮下气肿:触之肿胀、有捻发音、 海绵样感觉 7、压痛 8、反常呼吸 9、叩诊鼓音或浊音、呼吸音减弱或消失,诊 断,1、体检： 注意神志、BP、P、R、有无其它部位损伤。 注意伤口是否与胸腔相通。 呼吸动度是否对称，胸廓有无挤
3、压痛。 有无气管移位、血胸、气胸等。 2、X线检查： 通过X线检查可明确有无肋骨骨折、气胸、血胸，纵膈的位置、 膈肌的动度。 3、胸腔穿刺：,救治原则,VIPCO程序: V(Ventilation)指保持呼吸道通畅、通气和给氧； I(Infusion)指输血、补液扩容以防治休克； P(Pulsation)指监护心搏，维护心泵功能及心肺复苏； C(Control)指控制出血； O(Operation)指开胸手术。,肋骨骨折,Rib facture,病因,外来暴力：直接暴力、 间接暴力 病理性骨折：肿瘤、营养不良,病理特点：,老年人比年轻人多见。 以闭合性骨折多见； 47肋骨骨折多见。 骨折并发症
4、:气胸、血胸,分类,肋骨骨折,单处,多处,单根,多根,单根及多根单处骨折临床表现及诊断,表现：主要是疼痛及呼吸困难。 诊断：体查：胸廓挤压试验而出现骨折处疼痛（间接压痛），或直接按压肋骨骨折处出现直接压痛阳性或可同时听到骨擦音、骨摩擦感和肋骨异常动度，很有诊断价值。 X线胸片,治疗,固定，止痛，预防并发症。 具体方法：包扎固定， 神经阻滞， 鼓励有效咳嗽， 早期下床活动， 合理使用抗生素。,57cm宽的胶布数条，在呼气末自后而前、自下而上作叠瓦式粘贴，重叠23cm，两端超过前后正中线5cm，范围包括骨折肋骨上、下各二根肋骨。但有止痛不理想、限制呼吸且有皮肤过敏等并发症。,半环式胶布固定:,多根
5、多处肋骨骨折病理生理病理,连枷胸(flail chest)： 序列性多根多处肋骨骨折造成胸壁软化，出现反常呼吸，直接导致患者呼吸困难，又称为胸壁浮动伤。,要记住,反常呼吸运动,当吸气时，胸腔负压增加，软化区胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，软化区胸壁向外凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”。,要记住,反常呼吸运动后果 : 引起呼吸和循环功能严重障碍：,1、气体交换障碍： 氧气进入不充分,二氧化碳潴留. 2、纵膈摆动： 因两侧胸腔内压力不平衡。 3、呼吸道阻塞： 易产生肺不张和肺部感染。,“纵膈摆动”,反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而左右来回移动，影响血液回流，造
6、成胸膜肺休克。,临床表现,症状: 疼痛最主要，随深呼吸、咳嗽而加重。 气促、呼吸困难比较明显。 咯血。 休克、发绀。 体征: 反常呼吸运动、纵隔摆动。 局部肿胀、压痛、挤压痛， 可扪及骨折端或骨擦感， 可伴有积气、积血体征、皮下气肿。,多根多处肋骨骨折处理原则,保持呼吸道通畅，必要气插气切或呼吸机 止痛、防治休克 尽快消除反常呼吸 防治感染。,消除反常呼吸方法,固定,加压包扎固定 巾钳牵引外固定 开胸手术内固定,胸带加压包扎固定,在浮动胸壁的中央选择12根能持力的肋骨，局麻后分别在其上、下缘用尖刀刺一小口，用布钳将肋骨钳住，用牵引绳系于钳尾部，通过滑车用23公斤重量牵引约2周左右,外固定肋骨牵
7、引架,用特制的钩代替巾钳，用胸壁外固定牵引架代替滑车重力牵引，方法简便，病人能够起床活动且便于转送。,开放性肋骨骨折,尽早清创转换为闭合 穿破胸膜行胸膜腔闭式引流 抗生素防治感染,肋骨骨折预后,肋骨骨折多可在24周内自行愈合，治疗中也不像对四肢骨折那样强调对合断端。单纯性肋骨骨折本身并不致命。治疗的重点在于对连枷胸的处理，对各种合并伤的处理以及防治并发症，尤其是呼吸衰竭和休克。,案例1,患者男性，60岁，慢性咳嗽、咳痰15年，伴活动后气促4年，因在家提液化气罐时突然出现右侧胸痛难忍，随之出现呼吸困难而立即入院。 查：呈急性病容，T37，P118次/分，R37次/分，BP160/95mmHg，气
8、管向左侧移位，右侧呼吸音减弱，余（-）。,医疗诊断为右侧自发性气胸。,案例1,男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健. 查体：Bp 80/50mmHg，脉搏 148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率 148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常
9、，未引出病理反射。,医疗诊断为右侧外伤性气胸。,定义,气胸（pneumothorax）系指各种原因引起气体在壁层胸膜与脏层胸膜之间积聚,造成肺萎陷,从而产生一系列临床表现。临床特点是:胸膜腔完整性和密闭性被破坏,气体进入并蓄积在胸膜腔内。,分类,人工气胸：用人工的方法将滤过的空气注入胸膜腔，以便在X线下识别胸内疾病，称为人工气胸。 外伤性气胸：由外伤、针刺治疗等引起的气胸称为外伤性气胸。 自发性气胸：因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自发破裂，肺及支气管内空气进入胸膜腔，称为自发性气胸。,外伤性气胸,一、闭合性气胸 二、开放性气胸 三、张力性气胸,闭合性气胸
10、（Close Pnrumothorax）,气胸发生后破损的脏层胸膜自行封闭，胸膜腔内压力仍低于大气压，即仍为负压.呼气与吸气时均无气体进入胸膜腔。抽气后压力下降而不复升。多来源于肺破裂。 诱因：咳嗽、胸壁锐器伤、剧烈活动等,临床表现,（1）症状,胸痛 呼吸困难 刺激性干咳,突发尖锐,（2）体征,患侧胸廓 饱满 叩诊鼓音 呼吸音减弱,临床表现,分类,小量气胸:肺萎陷30以下，多无明显症状。 中量气胸:肺萎陷在3050； 大量气胸：肺萎陷在50以上，均可出现胸闷、胸痛、气促。气管向健侧偏移，伤侧叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。,开放性气胸 （Open Pneuthorax）,由火器伤或锐器伤造成胸壁
11、缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸。伤侧胸腔压力等于大气压 .,病理生理：,伤侧胸膜腔负压消失 肺萎陷 纵隔移位 健侧肺扩张受限 吸气时纵隔健侧移位 静脉回流循环障碍 纵膈扑动 呼气时纵隔伤侧移位 呼吸气体重复交换 严重缺氧,“纵膈摆动”,反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而左右来回移动，影响血液回流，造成胸膜肺休克。,临床表现,（1）症状,气急、呼吸困难 (dyspnea) 紫绀 (cyanosis) 面色苍白(facies pallor) 休克 (shork),（2）体征,胸壁可见伤口 气管向健侧移位 叩诊 鼓音 呼吸音 消失,胸壁
12、、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣，与胸膜腔相交通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼吸，伤侧胸膜腔内压力不断增高，以致超过大气压，形成张力性气胸，又称压力性气胸或活瓣性气胸。,张力性气胸 (Tension Pneumothorax),病理生理：,伤侧肺组织高度受压缩，并将纵隔推向健侧，使健侧肺亦受压缩，从而使通气面积减少，引起严重呼吸功能不全和低氧血症。同时，纵隔移位使心脏大血管扭曲，再加上胸腔压力增高,造成回心静脉血流受阻，心排出量减少，引起严重的循环功能障碍甚至休克。,临床表现,（1） 症状,极度呼吸困难 端坐呼吸 (orthopnea)
13、紫绀 烦躁、昏迷 (coma) 、休克,（2） 体征,伤侧胸廓膨隆,气管 向健侧移位,叩诊 高度鼓音,呼吸音 消失,皮下气肿,闭合性： 交通性： 张力性：,裂口特点 胸腔压力 临床表现,闭合 开放 单向活瓣,轻度升高 抽气后负压 接近大气压 抽气后不能维持大气压 显著升高 抽气候后压力很快回升,轻 重，可呼衰 严重，呼衰、循环衰竭,三型气胸特点：,实验室及其他检查,1X线：诊断气胸的重要方法,肺脏萎缩及程度，胸膜粘连、胸腔积液和纵隔移位等。 纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿 气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见,诊断,2 肺功能： 急性气胸肺萎陷面积大于20%时肺活量、肺容量下降和限制性通气障碍,3
14、 血气分析：低氧血症 4.胸腔穿刺:可有助于诊断，也是治疗手段。, 呼吸困难, 患侧叩诊鼓音, 呼吸音减弱, 结合X线检查, 突发胸痛（诱因 致伤原因）,诊断要点,治疗,目的： 促进患侧肺复张 消除病因 减少复发,1、一般治疗与对症处理,（1）休息 （2）吸氧 （3）祛除病因 （4）对症处理：止痛、镇咳,2排气减压,肺受压缩面积超过20%、症状明显或张力性气胸者，应立即抽气减压。,闭合性气胸,小量气胸： 不需治疗，可于12周自行吸收； 大量气胸： 胸膜腔穿刺抽气或闭式引流，抗生素预防感染。,开放性气胸,急救: 立即封闭伤口，变开放气胸为闭合性气胸 治疗: 胸穿抽气减压、给氧、输血、补液、纠正休
15、克； 清创、缝闭伤口、闭式引流等。 对疑有胸腔内脏损伤或活动性出血者，应剖胸探查，彻底止血、清除异物、修复损伤。 术后常规闭式引流、抗感染、鼓励咳嗽排痰和早期活动。,张力性气胸,立即排气、降低压力 方法： 急救用粗针头患侧锁骨中线外侧第2肋间或患侧腋前线第45肋间穿刺排气减压。 转运针头处缚扎活瓣橡胶指套排气、或连胶管接水封瓶。 处理胸膜腔闭式引流。,护 理,1. 低效性呼吸形态 (ineffective breathing pattern),2. 疼痛 (pain),3. 焦虑 (anxiety),4. 潜在并发症(potential complication),护理问题,1、休息、吸氧 2
16、、严密观察病情 3、心理支持 4、疼痛护理（胸痛） 5、排气疗法护理,胸腔闭式引流,各类气胸、液气胸及血气胸。,单瓶水封瓶 双瓶引流 负压引流,目的,排除胸膜腔内的积气、积液。 恢复胸膜腔负压，使肺复张。 预防、治疗胸膜腔感染。,（1）胸腔闭式引流术的适应证,（2）胸腔闭式引流位置,（3）胸腔闭式引流装置,（4）胸腔闭式引流病人的护理,胸腔闭式引流操作,胸腔闭式引流位置 液体腋中线或腋后线第68肋间； 气体锁骨中线第2肋间。,胸腔闭式引流病人的护理,物品准备,检查引流装置,管道连接，固定导管,长玻璃管插入水面3-4厘米。,患者卧位,病人取低半卧位,观察波动,排气排液不要过快，水柱波动4-6厘米。 每日观察记录引流物的性状和量。,保持引流管通畅，防止堵塞、扭曲、受压、脱出、漏气。,搬动病人、抬高或更换引流瓶时，必须钳夹胸腔引流管后，再行操作。,引流瓶低
