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1、吞咽功能临床评估表姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 发病日期 临床诊断： 影像学诊断： 主观资料（S）： 客观资料（O）：患者主诉： 意识水平： 清醒 嗜睡 昏迷 主要病史和体格检查概况： 认知语言情况：需要进一步评估 不需评估 既往言语语言病理治疗： 疼痛报告： 口腔/颜面检查 ： 目前影响吞咽功能的药物使用情况： 呕吐反射： 完整 减弱 缺失 无/有 自主咳嗽 ： 强烈 减弱 缺失 咳嗽反应时间： 马上 推迟症状的发生： 自主清嗓： 强烈 减弱 缺失 突然 清嗓反应时间： 马上 推迟 逐渐：开始 接着 声音质量： 沙哑 带呼吸音 湿润 症状： 唇运动： 不配合 进食固体差 进食液体差
2、配合 流涎 a b c d e 疲劳时差 口腔期出现症状 缩唇 a b c d e 导致体重减轻 其他 露齿 a b c d e 鼓腮 a b c d e 舌运动： 不配合 既往疾病史： 配合 伸舌 a b c d e 慢性阻塞性肺疾病、哮喘或其他呼吸道问题 舔上唇 a b c d e 胃食管反流性疾病 舔下唇 a b c d e 哽噎感 舔左 a b c d e 短暂性脑缺血发作，脑血管意外 舔右 a b c d e 其他神经疾病 下颌运动： 不配合 认知障碍 配合 下垂 a b c d e 手术史 咀嚼运动 a b c d e 化疗放疗史 软腭运动： 不配合 误吸吸入性肺炎 配合 提升 a
3、 b c d e 气管套管存在或其他影响吞咽的情况 咽反射 a b c d e 其他 语言： 构音障碍 失语症 无异常 需进一步评估第 页进食检查：进食场所： 进食体位：躯干位置 头部位置 食物选择：冰块 无需检查/正常范围/损伤记录（请描述） 水（稀流质） 无需检查/正常范围/损伤记录（请描述） 浓流质 无需检查/正常范围/损伤记录（请描述） 糊状食物 无需检查/正常范围/损伤记录（请描述） 固体 无需检查/正常范围/损伤记录（请描述） 其他 无需检查/正常范围/损伤记录（请描述） 一口量（ml）： 食物放入口中位置： 吞咽姿势： 吞咽时间： 吞咽动作： 喉活动度： 误吸后咳嗽力量： 口腔残
4、留/量： 食物反流： 咽部残留感： 吞咽后声音变化： 咳出的痰中是否带有所进食的食物： 饮水试验： 吞咽障碍的分级： 1级 2级 3级 4级评估（A）： 病人没有临床误吸的症状和体征 病人存在明确的临床误吸体征 病人存在（严重 中等 轻微）的口腔期吞咽困难 病人存在（严重 中等 轻微）的咽腔期吞咽困难 其它： 预后（选一项）： 很好 好 一般 差影响因素： 计划（P）：1. 不能经口进食，改变营养方式； 不能经口进食，需进行进一步检查： 纤维电子喉镜吞咽检查（FEES） 改良的吞咽造影检查（MBSS） 不能经口进食，在 天内重复临床评估 能经口进食以下食物：冰块 水 浓汤 稠的液体 混合物2. 需要进行吞咽治疗 次/周，持续 周，目标如下： 增加口腔吞咽的运动功能 增加病人吞咽过程中的气道保护功能 增加咽的功能 提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧 其它： 2. 病人及其照顾者的教育： 根据治疗提供了建议与教育 其他： 治疗师签名： 评估日期：
