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1、儿童咳嗽及常用止咳药,内容提要,咳嗽概要 儿童慢性咳嗽进展 咳嗽治疗药物,咳嗽产生的机制, 各类 刺激物,咳嗽,相应肌群 咽肌、声门、膈肌、 等呼吸肌,感受器,咳嗽中枢 （延髓）,迷走神经 舌咽神经 三叉神经,喉下神经 膈神经 脊神经,A纤维,C纤维,小儿咳嗽的特点,咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一，原因复杂多样 因其呼吸道解剖生理特点，咳嗽常伴咳痰 咳嗽和咳痰互为因果，如不及时排痰或痰液潴留，就容易导致咳嗽迁延不愈 儿童呼吸系统发育尚不成熟，容易引起排痰不畅， 痰液粘稠，痰液潴留,生理反射发育不成熟,儿童易致排痰不畅，痰液粘稠，痰液潴留,急性咳嗽的最常见病因,急性上呼吸道感染 鼻炎 气
2、管、支气管炎 肺炎 哮喘急性发作 肺栓塞 充血性心力衰竭 误吸综合症,儿童慢性特异性咳嗽,胸内气道病变如哮喘、先天性气道发育异常等 肺部炎症 严重慢性肺部疾病 先天性心脏病 支气管扩张 肺部血管性疾病 肺含铁血黄素沉着症,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行),儿童慢性咳嗽的病因具有年龄特征 (非特异性咳嗽）,陆权等. 中华儿科杂志,2008;46(2):104-107,儿童咳嗽的诊断-询问病史1,如运动后咳嗽常见于运动性哮喘 夜间咳嗽多见于咳嗽变异性哮喘和心脏疾病 痰量较多、咳脓性痰，应考虑呼吸道感染性疾病 慢性支气管炎常咳白色黏液痰，冬、春季咳嗽为主 痰中带血或咳血者应考虑结核、支气管扩张和肺
3、癌的可能,儿童咳嗽的诊断-询问病史2,有过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和哮喘 有胃病史的患者需排除胃食道反流性咳嗽 心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽 服用血管紧张素转换酶抑制剂可导致咳嗽,儿童咳嗽的诊断-体格检查,包括鼻、咽、气管、肺部等，如气管的位置、颈静脉充盈、咽喉鼻腔情况，双肺呼吸音及有无哮鸣音 若闻及呼气期哮鸣音，提示支气管哮喘 如闻及吸气期哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管结核 也要注意心界是否扩大、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征,儿童咳嗽的诊断-辅助检查1,胸片：建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查 诱导痰检查：是诊断EB的主要指标，常采用超声雾化吸入高渗盐
4、水的方法进行痰液的诱导 胸部CT有助于发现纵隔前后肺部病变、纵隔肿大淋巴结，肺内小结节，特别是胸部X线检查不易发现的病变，对支气管结石、支气管异物等具有重要诊断价值 高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张,儿童咳嗽的诊断-辅助检查2,肺功能检查：通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。支气管激发试验是诊断CVA的关键方法 纤维支气管镜检查：诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、结核等 24h食管pH值监测：胃食管反流的最常用和最有效的方法。以Demeester积分表示反流程度。检查时实时记录反流相关症状，以获得反流与咳嗽症状的相关概率。
5、非酸性反流采用食管腔内阻抗或胆红素监测,儿童咳嗽的诊断-辅助检查3,咳嗽敏感性检查：雾化吸入一定量的刺激物诱发咳嗽，以吸入物浓度作为咳嗽敏感性的指标。刺激物常用辣椒素 咳嗽敏感性增高常见于AC（atopic cough）、PIC、GERC等 其他检查 外周血EOS增高提示寄生虫感染及变应性疾病 变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于确定变应原类型,儿童慢性咳嗽进展,儿童慢性咳嗽诊断和治疗指南-2008,美国胸科医师协会（ACCP）的儿童慢性咳嗽临床询证实践指南 Chest,2006,129(1 supppl):260-283 成人咳嗽的诊断和治疗指南 中华结核和呼吸杂志，2005,28:738
6、-744 国内儿科回顾分析总结资料,儿童慢性咳嗽诊断和治疗指南-2008,病因排位 UACS CVA GERC,小儿慢性咳嗽的纤支境研究,19例5-26月龄的慢性咳嗽患儿 12例（63%）有下气道异常 慢性支气管炎是常见病因之一 病毒和细菌性病原反复出现 中华儿科杂志，2010，48（10）：724-727,慢性咳嗽对儿童而言,CVA多见 UACS多见 迁延性支气管炎多见 EB/GERD不是儿童慢性咳嗽常见原因,2012年全国多中心研究,纳入标准 咳嗽症状持续4周 肺部无阳性体征 胸片X线片正常,2012年全国多中心研究结果-随访3月,儿童慢性咳嗽的构成比（ n=4529) 病因 百分比（%）
7、 CVA 41.95 UACS 24.71 PIC 21.72 其它病因 11.00 GERC 0.62,2012年全国多中心研究结果-随访3月,其它病因分布（ n=498） 病因 病例数 百分比（%） 多病因 387 8.55 心因性咳嗽 31 0.68 EB 26 0.57 原因不明 23 0.51 哮喘和婴幼儿喘息 12 0.27 异物吸入 8 0.18 先天性呼吸道疾病 5 0.11 抽动症 5 0.11 药物性咳嗽 1 0.02 合计 498 11.00,2012年全国多中心研究结果-随访3月,387例多病因慢性咳嗽 病因 病例数 百分比（%） UACS+CVA 194 4.28 U
8、ACS+PIC 101 2.23 PIC+CVA 64 1.14 UACS+GERC 6 0.13 其它 22 0.49 合计 387 8.54,2012年全国多中心研究结果,病因排位 CVA 41.95% UACS 24.71% PIC 21.72% 合计 88.38% 多病因占8.54%，3岁达总病例的79.45（男）或72.34%（女） 成人病因排位：UACS/CVA/GERC,UACS,咽部症状突出 咳嗽有痰 好发时相在清晨和白天 伴随症状多见：咽后壁滤泡增生、咽后壁附着粘液分泌物、咽部异物感等 36岁组占总病例的47.6%,清喉动作频繁 检查口咽部粘膜呈鹅卵石样改变,UACS咳嗽机制
9、,感染和炎症有关 鼻分泌物滴流刺激咽喉部 通过神经递质和神经肽刺激咳嗽感受器 咳嗽反射敏感性增加 鼻或鼻窦部炎症反射性引起支气管收缩,UACS不是诊断的终点,病因 鼻炎 鼻窦炎 慢性咽扁桃体炎 鼻息肉 腺样体增生,PIC,近期多有明确的呼吸道感染史 好发年龄：婴幼儿及学龄前儿童 16岁组占总病例的77.33%（构成比） 易与其它病混淆 百日咳、类百日咳及MP、CP、CT、CMV感染等,CVA,咳嗽好发夜间和清晨 可肺通气功能异常，支气管舒张和激发试验阳性 47.21%皮肤过敏原点刺试验阳性（尘螨变应原阳性93.33%） 50.78 %家族过敏史 36岁组占总病例的46.4%,GERC-2012
10、年,占所有病例的0.62%（进行24小时食道PH检测者78例） 占24小时食道PH检测病例的30.77% 53.85%以夜间咳嗽为主 成人好发时相是日间咳嗽、与进食有关 其在慢性咳嗽中的地位有待进一步评价,胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的表现 典型反流症状表现： 胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等 有微量误吸，更易咳嗽 临床上可无反流症状，咳嗽是唯一症状 咳嗽大多在日间和直立位,GERC,心因性咳嗽-2012,614岁组占总病例的70.59%（男）或85.71%（女） 50%白天咳嗽，20%白天兼清晨咳嗽 思维活跃状态下,由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又称为习惯性咳嗽或心
11、理性咳嗽 典型为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状 心因性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有其它可能的诊断排除后才能考虑心因性咳嗽,心因性咳嗽,诊断修正情况,三种病因的诊断修正率 病因 半月修正 1月修正 3月修正 PIC 10.06 2.03 1.93 UACS 5.54 1.97 1.87 CVA 6.73 0.26 0.11,显示观察、等待和随访的重要性,咳嗽的药物治疗,祛痰药物： 咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳，以免加重或导致气道阻塞 可选用愈创木酚甘油醚、氯化铵、溴已新、氨溴索等 愈创木酚甘油醚 美国最常用的口服祛痰药，也是美国FDA感冒咳嗽专论唯一批
12、准的祛痰活性成分，用于各种原因引起的咳嗽 能刺激呼吸道黏膜反射性地引起支气管黏膜腺体分泌增加，降低痰液粘稠度；同时促进支气管上皮纤毛运动，促进排痰,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行) 儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热用药,常用祛痰药,咳嗽的药物治疗,抗组胺药物： H1受体拮抗剂如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治疗UACS 抗菌药物: 明确为细菌或肺炎支原体、衣原体等感染的慢性咳嗽者可考虑使用抗菌药物 其他病原菌感染在初始经验治疗后，如需调整抗生素，应按药敏试验结果选用 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行),咳嗽的药物治疗,平喘抗炎药物: 包括糖皮质激素、2受体激动剂、M受体阻断剂、白三
13、烯受体拮抗剂、茶碱等药物 主要用于CVA、EB、过敏性鼻炎等的针对性治疗 消化系统药物： 主张使用H2受体拮抗剂如西咪替丁和促胃动力药如多潘立酮等 儿童缺乏质子泵抑制剂的使用经验,咳嗽的药物治疗,镇咳药物: 多痰或肺瘀血患儿应禁用镇咳药； 儿童必须慎用具有成瘾性的中枢镇咳药，如可待因及含可待因的复方制剂；美国儿科学会警示，可待因禁用于治疗各种类型的咳嗽 WHO异丙嗪禁用于2岁以下儿童，禁止作为镇咳药物 右美沙芬因其没有成瘾性，是目前使用最广泛的治疗上呼吸道感染致急性咳嗽的镇咳药之一，主要用于刺激性干咳和频繁、剧烈的咳嗽,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行) 儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热用
14、药,常用镇咳药,儿科常用咳嗽药比较,* 以5岁咳嗽患儿为例,艾舒愈酚伪麻口服溶液,愈创木酚甘油醚 100mg/5ml 盐酸伪麻黄碱 15mg/5ml,双重机制，直击咳嗽根源, FDA monograph. 21 CFR 341.18, Docket No. 1976N0052G, June18, 2005. 儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热药，中国实用儿科杂志2009年6月第6期,美国FDA感冒咳嗽专论唯一认可的OTC祛痰活性成分 ！,愈创木酚甘油醚稀释痰液，促进排痰，有效止咳,双重机制，直击咳嗽根源,儿科最常用的口服鼻减充血剂！,盐酸伪麻黄碱缓解UACS* ，并促进排痰，有效止咳, UA
15、CS（upper airway cough syndrome）：上气道咳嗽综合征，既往诊断为鼻后滴流综合征（PNDs），鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽，引起儿童慢性咳嗽最常见的病因之一,2008年由陆权教授总负责，全国10家知名儿科专科医院参与的多中心、随机、平行对照、阳性药对照上市后临床研究（沐舒坦作为对照药）；入选212岁普通感冒、急性气管炎和支气管炎患儿446例，其中412例完成研究观察，脱落17例，剔除17例。,综合疗效改善率是指药物改善咳嗽、咳痰、痰液黏度、鼻塞、流涕等症状的综合评价 综合疗效改善率(%) 治疗前症状评分总分治疗后症状评分总分 100 治疗前症状评分总分,艾舒 祛痰止咳疗效显著，安全性好,缓解呼吸道症状疗效显著优于盐酸氨溴索口服溶液 不良反应发生率低，安全性与对照组相当（P0.05）,用法用量,从早期咳嗽咳痰即可开始使用 用于急性、亚急性有痰咳嗽 有效缓解由UACS引起的慢性咳嗽 口服，每天3次，具体剂量参考剂量表：,谢谢！,
