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1、江苏省人民医院盛泽分院康复医学科进修实习生培训资料 脑卒中专科查体概要脑卒中专科查体概要 神志清晰/淡漠，轮椅推入/平车推入/扶入/步入病房。口齿清晰/不清，对答切题/无法对答。自 发语言流畅度良好/欠佳、听理解良好/欠佳1、复述良好/欠佳2。60cm 直尺中点辨识结果偏左/偏右， 转头分辨后能矫正/不能矫正3。左侧/右侧鼻唇沟浅，伸舌左偏/右偏。 张口未见明显异常/受限4， 咬合良好/不良。舌体运动良好/不良。饮水无呛咳/有呛咳。压舌板刺激舌根诱导恶心反射软腭上抬 无明显异常/左侧/右侧软腭上抬不良。每 30 秒吞咽动作 n 次5。 感觉系统：感觉系统：轻触觉和针刺觉（左侧/右侧减退/双侧对
2、称）。 运动系统：运动系统：右侧/左侧肢体肌力和肌张力无明显异常； 左侧/右侧肌张力改良 Ashworth 分级6：左肩前屈-外展-后伸-7为 1-1-1 级、左肩旋内-旋 外为 1-1+级、 左肘屈-伸为 1-1+级、 左腕屈-伸为 1-1+级、 左髋前屈-外展-后伸为 1-1+-1+ 级、左膝关节屈-伸为 1+-1+级、左踝关节跖屈-背伸为 1-2 级； 左侧徒手肌力分级： 左侧耸肩 3 级、 左肩前屈-外展-后伸为 1-2-1、 左肩旋内-旋外为 2-0 级、左肘屈-伸为 2-0 级、左腕屈-伸为 2-1 级8、左髋屈-伸-外展-内收为 3-1-3-2 级、 左膝屈-伸为 2-3 级、左
3、踝背伸在牵伸跖屈肌后为 2 级9。 反射和病理征检查：反射和病理征检查： 左侧肱二头肌、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射亢进；左侧 Hoffman 征（+）；掌颌反射 （+）、抓握反射（+）；左侧膝反射活跃、踝反射亢进；左侧髌阵挛（+）、踝阵 挛（+）10；左侧 Babinski 征（+）、Chaddock 征（+）、Oppenheim 征（）、 Gordon 征（）。 关节活动范围：关节活动范围：各关节被动 ROM 未及明显异常11。 左侧左侧/右侧右侧 Brunnstrom 分级：分级：左上肢-左手-左下肢 IIIIIII 级。 平衡功能：平衡功能：坐位平衡 3 级、站立平衡 1 级。 ADL
4、评分（改良评分（改良 Barthel 指数）指数）12：大小便各 10 分、上厕所 0 分、穿衣 0 分、吃饭 5 分、修 饰洗澡均 0 分、床椅转移（5 分）、平地走 0 分，共 30 分。 常见诊断：常见诊断： 1.脑梗/脑出血恢复期：左侧/右侧偏瘫 失语症；2.高血压（极高危险组）。 常见康复目标：常见康复目标：穿戴 AFO 室内平地扶手拐安全独立步行。 1 记录能理解并执行几维指令，如“摸耳朵”是 1 维指令， “用右手摸左耳”是 2 维指令，用“右手摸鼻子再摸左耳” 是 3 维指令。如果不能完成听理解，则请用写在纸上的视觉指令来进行检查，并记录结果。请注意，考虑到患 者的视力情况，要
5、写大字。 2 记录能复述短语所含的字长，如“众人拾柴火焰高” ，字长为 6； “洗脸刷牙”字长为 4，以此类推。异常者可用言 语治疗。 3 不能矫正者为偏盲，能矫正者为偏侧忽视。忽视症患者可用行为治疗来代偿功能障碍。 4 检查颞下颌关节有无制动后的活动障碍。 5 30 秒内做干吞咽动作小于 3 次为异常，往往导致进餐时间过长。可用吞咽治疗。 6 请在肌力检查前先做肌张力检查，如某些肌张力高患者，肌力检查无法配合或无法准确进行。 7 前屈动作是测后伸肌的肌张力，外展是测的内收肌的肌张力。否则请描述为前屈肌张力、外展肌张力 8 腕背伸无力时可予电疗。 9 跖屈肌张力偏高时可先牵伸之，然后检查背伸肌
6、肌力。 10 阵挛持续 10 秒以上为四个加+，因与站立和步行功能密切相关，所以应仔细记录。 11 主要记录有无制动导致的被动活动范围异常，必要时可详细记录某特定关节的主动活动范围。 12 自编 ADL 改良 Barthel 指数口诀： 大便小便上厕所（三项各 10 分） ， 穿衣吃饭上下楼（三项各 10 分） ， 修饰洗澡为 5 分（两项各为 5 分） ， 床椅转移平地走（两项各 15 分，前项如能坐起给 5 分，后项如是用轮椅移动 45 米以上可予 5 分） 。 江苏省人民医院盛泽分院康复医学科进修实习生培训资料 脊髓损伤专科查体概要脊髓损伤专科查体概要 骶部检查：骶部检查：球肛门反射（+
7、）、骶部感觉存在/减弱/消失、骶部运动存在/减弱/消失13。 感觉：感觉：针刺觉和轻触觉左侧 T8 减退、T10 消失；右侧 T9 减退、T10 消失。 运动：运动：参见脑卒中专科查体肌力肌张力测定，双侧检查。 反射：反射：参见脑卒中专科查体反射检查，不需要查的是掌颌反射。 ROM 检查：检查：参见脑卒中专科查体ROM 检查。 平衡功能：平衡功能：长腿坐位平衡 3 级，短腿坐位平衡 3 级，站立平衡 0 级。 ADL 评分（改良评分（改良 Barthel 指数）：指数）：同前。 诊断示例：诊断示例： 脊髓损伤（T7、ASIA B 级） 步行功能障碍 膀胱功能障碍 骨关节专科查体概要骨关节专科查
8、体概要 在以上查体基础上，增加： 1.肌萎缩或肢体肿胀检查：肌萎缩或肢体肿胀检查：肢体周径。 2.肢体长度检查肢体长度检查。 3.关节活动范围检查：关节活动范围检查：主动 ROM，被动 ROM，手指检查要记录指尖至掌横纹垂直距离。 4.专项检查：专项检查： 颈椎检查：压顶试验、椎间孔挤压试验、臂丛牵拉试验、屈/伸颈旋转试验，引颈试验。一 定要记录 Hoffman 征。 肩关节检查：空罐试验（冈上肌检查）、肱二头肌紧张试验（二头肌长头检查）、搭肩试 验（肩胛下肌止点或滑囊检查）。 膝关节：磨髌试验、前/后抽屉试验、半月板研磨试验、内/外侧副韧带紧张试验。 髋关节与骶髂关节：股骨轴向叩击痛检查、4 字试验、骨盆分离试验。 腰椎：第三腰椎横突部压痛、直腿抬高试验、增强试验。 5.相关肌肉的扳机点检查：相关肌肉的扳机点检查：肌腹上的压痛结节。 6.疼痛患者一定要有疼痛患者一定要有 VAS 评分评分。 13 骶部检查是脊髓损伤专项，一定要写。
