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1、 肺癌的诊断和治疗原则 中日友好医院 崔慧娟一、概述 （一）定义及流行病学 原发性支气管肺癌是当今世界各国常见的恶性肿瘤，是发病率和死亡率双第一的恶性肿瘤。 2012 年全球最常见癌症依次为肺癌 (180 万， 13%) 、乳腺癌（ 170 万， 11.9% ）和结肠直肠癌（ 140 万， 9.7% ）。 最主要致死癌症为肺癌（ 160 万， 19.4% ）、肝癌（ 80 万， 9.1% ）和胃癌（ 70 万， 8.8% ）。 肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一 ,2012 年卫生统计年鉴显示， 2009 年肺癌的发病率和死亡率均占我国恶性肿瘤的第 1 位。 （二）病因 1 、吸烟 2 、空气污染
2、 3 、职业因素：吸入放射性物质，长期接触煤气、沥青、含有放射性的金属矿、微波辐射 4 、放射治疗 5 、其他：免疫功能低下 （三）病理 肺癌的大体分型： 1 、肿瘤发生部位 （ 1 ）中央型：肿瘤发生在段以上支气管，亦即发生在支气管及段支气管。 （ 2 ）周围型：肿瘤发生在段以下的支气管。 （ 3 ）弥漫型：肿瘤发生在细支气管或肺泡，弥漫分布于两肺。 （ PPT4 ） 如图所示，从左往右，依次是三种类型肺癌的 CT 影像图。 2 、以肿瘤的肉眼形态分型 （ 1 ）管内型：肿瘤限于较大的支气管腔内，呈息肉状或菜花状，向管腔内突起，也可沿管壁蔓延，呈管套状，多数无管壁外浸润。 （ 2 ）管壁浸润
3、：肿瘤侵犯较大的支气管管壁，管壁粘膜皱襞消失，表面呈颗粒状或肉芽样，管壁增厚，管腔狭窄，并向管壁外组织浸润，肿块的切面仍可见支气管，管壁结构仍存在。 （ 3 ）结节型：肿块呈圆形或类圆形，直径小于 5 ，与周围组织分界清楚时，肿块边缘常呈小分叶状。 （ 4 ）块状型：肿块形状不规则，直径大于 5 ，边缘呈大分叶状，与周围肺组织分界不清。 （ 5 ）弥漫浸润型：肿瘤不形成局限的肿块，而呈弥漫浸润，累及肺叶或肺段的大部分，与大叶性肺炎相似。 （四）组织发生 1 、支气管表面上皮的基底细胞可发生鳞状细胞癌（鳞癌）、腺癌或腺鳞癌。 2 、支气管表面上皮的神经内分泌细胞可发生神经内分泌癌小细胞肺癌。 3
4、 、肺泡 II 型上皮及细支气管 Clara 细胞可发生细支气管肺泡癌。 而 Yesner 等强调不论肺癌的组织类型有多少，都起源于上皮基底层小细胞，癌变后向不同方向分化的结果。并用以解释不同类型肺癌组织来源的同一性和细胞表型的多样性，以及随着时间的推移或治疗的影响而出现癌细胞类型转变的原因。 二、肺癌的分类 （一）肺癌的组织学类型 2004 年 WHO 肺癌组织学类型如下： 1 、鳞状细胞癌 （ 1 ）鳞状细胞癌，乳头状亚型 （ 2 ）鳞状细胞癌，透明细胞亚型 （ 3 ）鳞状细胞癌，小细胞亚型 （ 4 ）鳞状细胞癌，基底细胞亚型 2 、小细胞癌 （ 1 ）复合性小细胞癌 3 、腺癌 （ 1
5、）腺癌，混合型 （ 2 ）腺泡状腺癌 （ 3 ）乳头状腺癌 （ 4 ）细支气管肺泡癌 （ 5 ）细支气管肺泡癌，非黏液性 （ 6 ）细支气管肺泡癌，黏液性 （ 7 ）细支气管肺泡癌，黏液及非黏液混合性或不能确定 （ 8 ）伴黏液产生的实性腺癌 （ 9 ）胎儿性腺癌 （ 10 ）黏液性 ( 胶样 ) 腺癌 （ 11 ）黏液性囊腺癌 （ 12 ）印戒细胞癌 （ 13 ）透明细胞腺癌 4 、大细胞癌 （ 1 ）大细胞神经内分泌癌 （ 2 ）复合性大细胞神经内分泌癌 （ 3 ）基底细胞样癌 （ 4 ）淋巴上皮样癌 （ 5 ）透明细胞癌 （ 6 ）大细胞癌伴有横纹肌样表型 5 、腺鳞癌 6 、肉瘤样癌
6、7 、多形性癌 8 、梭形细胞癌 9 、巨细胞癌 10 、癌肉瘤 11 、肺母细胞瘤 12 、类癌 （ 1 ）典型类癌 （ 2 ）不典型类癌 13 、唾液腺肿瘤 14 、黏液表皮样癌 15 、腺样囊性癌 16 、上皮肌上皮癌 （二）不同类型肺癌的生物性临床特点 （ PPT9 ） 如图所示，图为中央型肺癌 CT 影像图。鳞癌、小细胞癌中心型多见。 （ PPT10 ） 如图所示，图为周围型肺癌 CT 影像图。腺癌、大细胞癌多为周边型。 腺癌的一个特殊亚型细支气管肺泡癌，来源于 II 型肺泡上皮和 Clara 细胞，可表现于单个结节，多发结节，有时表现于肺炎进展的形式，从一叶迅速扩散到另一叶。 细支
7、气管肺泡癌常常与吸烟无关，而可能发生在既往有肺脏疾患的病人。 小细胞肺癌起源于支气管上皮和粘液腺的 Kulchitsky 细胞，癌细胞电镜下常见到神经内分泌颗粒，临床常伴有异位内分泌综合征。小细胞肺癌常常迅速扩散到纵膈以及重要器官，一般来说，相对非小细胞肺癌生存期较短，预后较差。 三、临床表现 （一）症状 1 、原发灶的症状 （ 1 ）刺激性干咳。 （ 2 ）痰中带血或血痰。 （ 3 ）胸痛。 （ 4 ）发热。 （ 5 ）气促。 2 、转移相关症状 （ 1 ）纵膈淋巴结转移，侵犯喉返神经出现声音嘶哑。 （ 2 ）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉压迫综合征表现。 （ 3 ）癌肿侵犯胸
8、膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。 （ 4 ）癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。 （ 5 ）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现（霍纳氏综合征） Pancoast 综合征（肺尖肿瘤综合征）。 （ 6 ）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。 （ 7 ）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。 （ 8 ）右上腹痛、肝肿大、
9、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。 （ 9 ）皮下转移时可在皮下触及结节。 （ 10 ）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。 （二）体征 1 、多数肺癌患者无明显相关阳性体征。 2 、患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。 3 、临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、 Horner 征、 Pancoast 综合征等提示局部侵犯及转移的可能。 4 、临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处
10、转移的可能。 四、辅助检查 （一）常规检查 1 、胸部 X 线检查 2 、胸部 CT 检查 3 、 B 型超声检查 4 、 MRI 检查 5 、骨扫描检查 6 、 PET-CT 检查 （二）内窥镜检查 1 、纤维支气管镜检查 2 、经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（ TBNA ）和纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（ EBUS-TBNA ） 3 、纵隔镜检查 4 、胸腔镜检查 （三）其他检查技术 1 、痰细胞学检查 2 、经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术（ TTNA ） 3 、胸腔穿刺术 4 、胸膜活检术 5 、浅表淋巴结活检术 （四）血液肿瘤标志物检查 1 、癌胚抗原（ carc
11、inoembryonic antigen,CEA ）：目前血清中 CEA 的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测，对腺癌更敏感。 2 、神经特异性烯醇化酶（ neurone specific enolase ， NSE ）：是小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测。 3 、胃泌素前体 (ProGRP) , 对 SCLC 有较高的敏感性和特异性。比神经元特异性烯醇化酶更为特异、敏感。 4 、细胞角蛋白片段 19 （ cytokeratin fragment ， CYFRA21-1 ）：对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考意义。 5 、鳞状细胞癌抗原（ squarmou
12、s cell carcinoma antigen ， SCC ）：对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。 （五）肺癌驱动基因检测 驱动基因的发现是肺癌研究的里程碑 已发现肺癌驱动基因： EGFR 、 HER-2 、 BRAF 、 KRAS 、 P13K 、 AKT1 、 MEK1 、 NRAS 突变，以及 ALK 重组和 MET 扩增。 表皮生长因子（ epidermal growth factor receptor EGFR ）突变易瑞沙、特罗凯、凯美纳。 间变淋巴瘤激酶（ anaplastic lymphoma kinase ALK ）突变克唑替尼。 （ PPT21 ） 如图所示，图
13、标为 370 例中国肺腺癌和 140 例日本肺腺癌基因突变模式图。研究发现， EGFR 突变率是根本原因， EGFR 依然是亚裔腺癌最常见的驱动基因。 五、诊断 肺癌的完整诊断包括：定性诊断和分期诊断。 根据国际肺癌研究协会（ IASLC ） 2009 年第七版分期标准，肺癌的定性诊断与分期诊断如下： （一）定性诊断 1 、原发肿瘤（ T ）。 TX ：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。 T0 ：没有原发肿瘤的证据。 Tis ：原位癌。 T1 ：肿瘤最大径 3cm ，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）
14、。 T1a ：肿瘤最大径 2cm 。 T1b ：肿瘤最大径 2cm 且 3cm 。 T2 ：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径 3cm; 但不超过 7cm ；累及主支气管，但距隆突 2cm ；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。 T2a ：肿瘤最大径 5cm ，且符合以下任何一点：肿瘤最大径 3cm ；累及主支气管，但距隆突 2cm ；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。 T2b ：肿瘤最大径 5cm 且 7cm 。 T3 ：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突 2cm 以
15、内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径 7cm ；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。 T4 ：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。 2 、区域淋巴结（ N ）。 NX ：区域淋巴结不能评估。 N0 ：无区域淋巴结转移。 N1 ：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。 N2 ：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结。 N3 ：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。 3 、远处转移（ M ）。 MX ：远处转移不能评估。 M0 ：无远处转移。 M1 ：有远处转移。 M1a ：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节。 M1b ：胸腔外远处转移。 （二
