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1、儿童腹泻病诊断治疗的 专家共识,南京同仁医院儿科 赵洪宁,儿科学分会消化学组、感染学组和中华儿科杂志编辑委员会，联合组织有关专家制定儿童腹泻病的诊治原则的建议方案。方案强调： 1、尽早口服补液 2、继续喂养 3、脱水征的识别 4、补锌治疗 5、提倡母乳喂养 6、推荐应用新ORS配方,WHO和联合国儿童基金会（UNICEF）联合发表的新修订的腹泻治疗指南主要强调： 1、口服补液的重要性，并推荐使用低渗ORS配方； 2、所有腹泻患儿要及早补充锌。 并强调腹泻关键治疗是： 用家庭配制的合适的液体和ORS预防和治疗脱水； 继续喂养（包括母乳喂养）； 有选择的使用抗生素； 补锌1014天。,一、“低渗”
2、ORS配方,近年腹泻病治疗的两项重要成果是： 1、低渗ORS配方（hypoosmolarity ORS）：将钠浓度降到75mmol/L、葡萄糖浓度降低到75mmol/L、总渗透压降低到245mmol/L。防止脱水与标准ORS同样有效，且有助于缩短腹泻持续时间，减少粪便排出量以及减少静脉补液使用率。 2、补锌：,“低渗”ORS配方,“低渗”ORS配方有助于缩短腹泻持续时间，减少大便的量以及减少静脉补液，新ORS配方（低渗ORS）将取代以前的ORS配方。 表 新ORS配方的组成,“低渗”ORS的组成允许范围,总溶质浓度（包括葡萄糖） 200310mmol/L 其中 钠 6090 mmol/L 钾
3、1525 mmol/L 柠檬酸 812 mmol/L 氯化物 5080 mmol/L 葡萄糖至少相当于钠的浓度,“低渗”ORS的应用,预防脱水：建议在每次稀便后补充一定量的液体， 6月， 50ml； 6个月2岁， 100ml； 210岁， 150ml； 10岁以上能喝多少给多少，直到腹泻停止。 纠正脱水：轻至中度脱水，ORS用量： 用量（ml）=体重（kg）（5075） 4h内服完。 密切观察病情，并辅导母亲给患儿服用ORS液。,以下情况提示口服补液可能失败： 1、持续、频繁、大量腹泻，10 20ml/kg.h 2、ORS液服用量不足 3、频繁、严重呕吐；如果临近4h，患儿仍有脱水表现， 要调
4、整补液方案。 4h后重新评估患儿脱水状况，然后选择适当的方案。,标准ORS的优缺点,标准ORS虽然对纠正急性腹泻脱水有很高的疗效，但不能减少腹泻的粪便排出量、腹泻次数和腹泻持续时间。由于标准ORS中钠浓度高，会增加口渴，导致摄入更多ORS液，使大便量增多，病程延长。虽然大量实验证明，标准ORS极少引起高钠血症，即使有，也无临床意义，但该溶液钠的浓度和总渗透压仍为争议的主题。 研究表明，钠浓度在60mmol/L左右，糖浓度在50100mmol/L之间对于水的吸收比较合适。同时腹泻病因不同，粪便中钠丢失情况也不相同，通常情况下，霍乱患儿粪便钠丢失量为101mmol/L左右，非霍乱腹泻为56mmol
5、/L左右，标准ORS中钠浓度为90mmol/L，适合治疗霍乱，而钠5060mmol/L的ORS治疗非霍乱性腹泻似乎更合理。,低渗ORS与标准ORS比较,1、在补充累积损失量期间，粪便排出量较标准ORS少36%，呕吐次数较标准ORS减少16次，口服补液失败（需改用静脉补液病例）减少33%； 2、在补液治疗24h后平均血钠浓度明显低于标准ORS组，但未出现低钠血症或使原有的低钠血症加重，两组尿量相近，说明低渗ORS不但疗效好，而且安全，对急性非霍乱腹泻患儿补液有益。 3、低渗ORS对小儿霍乱与标准ORS同样有效和安全，而在成人霍乱患者，无症状、暂时性低钠血症发生增加，提示成人霍乱患者可以使用低渗O
6、RS，但应检测血钠浓度。,二、脱水征的识别,对腹泻病患儿进行有无脱水和电解质紊乱的评估。 尽可能对中、重度脱水患儿行血电解质检查和血气分析。 有条件尽量进行大便细菌培养以及病毒、寄生虫检测。 对慢性腹泻病须评估消化吸收功能、营养状况、生长发育等。,表 脱水程度评估,注：# 捏起皮肤恢复2秒,三、重度脱水静脉输液,1、在补液过程中，每12小时评估1次患者脱水情况， 如无改善，则加快补液速度； 2、婴儿在补液后6h，儿童在补液后3h重新评估脱水情 况，选择适当补液方案继续治疗； 3、一但患儿可以口服（通常婴儿在静脉补液后34h， 儿童在静脉补液后12h，即给予ORS）。,四、继续喂养问题,1、调整
7、饮食 母乳喂养患儿继续母乳喂养； 小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳； 大于6个月的可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、 蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁； 鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次； 避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物； 病毒性肠炎因缺乏乳糖酶，可暂时给予无乳糖配方奶，时间12 周，腹泻好转后转为原有喂养方式； 过敏性腹泻，以牛奶过敏较常见，婴儿通常采用深度水解酪蛋白配 方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食。,五、补锌治疗,补锌有利于缩短腹泻病程、降低腹泻的严重度和脱水的危险。WHO在2005年发表了新修订的腹泻管理推荐指南，强调所有患
8、儿在腹泻发生时及早补充锌。 急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，大于6个月的患儿，每天补充含锌元素20mg，小于6个月的患儿，每天补充元素锌10mg，共1014天。元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg。 连续补锌1014天，可以完全补足腹泻期间丢失的锌，并且降低以后23个月内儿童再发腹泻的危险。,腹泻患儿补锌的意义,1、锌是体内200余种金属酶的必要组成成分，参与调节DNA的复制和核酸合成，影响细胞分化与复制； 2、对免疫系统发育和功能的维持、调节起重要作用； 3、能有效改善机体中各种抗氧化物之间的协同关系，从而提高其总体抗氧化损伤能力； 4、对儿童肠结构与功能起着重要
9、作用，缺锌可导致肠绒毛萎缩、肠道双糖酶活性下降，补锌能加速肠粘膜再生，增加刷状缘酶水平。 腹泻时补锌，是考虑到锌在细胞生长和免疫功能方面起着核心作用。 儿童是缺锌的高危人群。据报道，在世界范围内大约有三分之一的儿童缺锌，发展中国家儿童缺锌较为普遍。腹泻时锌大量丢失，加剧了已经存在的锌缺乏。腹泻导致血锌浓度的降低与腹泻的持续时间有关，腹泻和锌缺乏之间形成了恶性循环。,有关腹泻患儿补锌的研究,1、治疗组康复时间较安慰剂组明显缩短，腹泻病程大约缩短20%。 2、可使病愈后数天腹泻发生率减少20%，治疗组大便排出总量减少18%59%。 3、在急性腹泻，与对照组相比，补锌治疗使腹泻次数减少25%，粪便总
10、量减少30%，使7天以上腹泻所占比例降低25%，因此显著降低迁延性腹泻的比例，降低迁延性腹泻的持续时间和严重程度。 4、治疗5岁以下持续性腹泻，与对照组相比，患儿继续腹泻的可能性减少24%，治疗失败率或死亡率降低42%。 5、在年龄小于12个月的男性患儿、消瘦或基础血锌低的个体有疗效更好的趋势。,在发展中国家，对腹泻过分应用抗生素是增加抗药性的最主要原因，孟加拉的一项研究提示该国农村购买药物中26%是抗生素，04岁儿童常用抗生素治疗腹泻；而以社区为基础的对照试验中，在补锌治疗地区治疗腹泻时抗生素使用率减少了70%。去药店买药和到村医院就诊率显著减少，而导致抗生素不合理使用的最重要的原因是到村医
11、院就诊和到药店买药，这表明，补锌的益处远远不止是降低儿童腹泻的发病率和死亡率，而且能够降低抗生素的不合理使用。,补锌应成为腹泻抗生素治疗的辅助治疗,专家结论,补锌能明显减轻腹泻的严重性和缩短腹泻病程，并在以后23个月减少腹泻的发生，所有腹泻患儿在腹泻开始时都应该补锌。虽然最佳补锌剂量尚未确定，但似乎每天用20mg和3040mg元素锌疗效一致。,WHO建议,急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，6个月龄以上，每天补充元素锌20mg，6个月龄以下，每天补充元素锌10mg，共1014天。元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg。,六、腹泻病的家庭治疗,无脱水征和轻度脱水的腹泻患儿可
12、在家庭治疗，医生应向家长宣传家庭治疗四原则： 1、给患儿口服足够的液体以预防脱水 2、锌的补充 3、持续喂养患儿 4、对病情未好转或出现下列任何一种症状的患儿须及时送医院：,腹泻病的家庭治疗,对病情未好转或出现下列任何一种症状的患儿须及时送医院： 腹泻剧烈，大便次数多或腹泻量大； 不能正常饮食； 频繁呕吐、无法口服给药者； 发热（3个月的婴儿体温38，336个月的幼儿 体温 39）； 明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪少、粘膜干 燥或尿量减少等，神志改变，如易激惹、淡漠、嗜睡等； 粪便带血； 年龄6个月、早产儿，有慢性病史或合并症。,七、腹泻病的预防,1、注意饮食卫生、环境卫生，养成良好的卫生习惯； 2、提倡母乳喂养； 3、积极防治营养不良； 4、合理应用抗生素和肾上腺皮质激素； 5、接种疫苗：目前认为可能有效的为轮状病毒疫苗。,The end,Thank you,
