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1、儿科护理学,第十章 泌尿系统疾病,一、解剖特点,(一)肾脏 年龄越小，肾脏相对愈重。新生儿肾为体重的1/1001/130，婴儿期肾位置较低，下极可低至髂嵴以下第4腰椎水平，2岁后才达髂嵴以上。由于小于2岁婴儿肾脏相对较大，位置又低，故在腹部常可扪及。新生儿肾脏表面分叶，至24岁时消失，若此后继续存在，才可视为分叶畸形。 （二）输尿管 婴幼儿输尿管长而弯曲，管壁弹力纤维和肌肉发育不良，容易受压扭曲而导致梗阻和尿滞留，易继发感染。,第一节 小儿泌尿系统解剖生理特点,（三）膀胱 婴儿膀胱位置相对较高，尿液充盈后其顶部常在耻骨联合以上，易在腹腔触及；随年龄增长逐渐降入盆腔内。膀胱容量(ml)约为年龄(
2、岁)+2 30 （四）尿道 女型尿道较短，新生儿仅1cm（性成熟期35cm ），会阴亦短，外口接近肛门，易受粪便沾染。男婴尿道虽较长，因常有包皮过长或包茎易生垢积而致上行性细菌感染。,二、生理特点,小儿肾脏虽具备大部分成人的功能，但由于发育尚未成熟，整个机体和肾脏的调节能力较弱，肾功能仅能满足健康状况下的需要而缺乏贮备。一般至11.5岁时才达到成人水平。 （一）胎儿肾功能 胚胎12周时已有尿液生成；但肾脏与肺、肠同属“休眠”器官肾功能由胎盘替代。胎儿尿液为羊水的主要来源。胎儿无肾、肾发育不全或泌尿道梗阻者，羊水量即显著减少。,(二)肾小球滤过率(GFR) 新生儿出生时GFR平均为20ml/(m
3、in1.73m2)，早产儿更低；出生1周时为成人的1/4；36个月为成人的1/2;612个月为成人3/4。低GFR使小儿不能排出过多的液体和溶质。 GFR低下的原因有： 皮质表层小球发育不成熟，肾滤过功能仅由近髓小球承担； 入球与出球小动脉阻力高，毛细血管内压低；肾小球毛细血管通透性低 ,滤过面积较成人小； 心搏出量低，肾血流量少。,(三)肾小管吸收和分泌功能 新生儿葡萄糖的肾阈值较低，静脉输入或口服量大时易出现糖尿；同样氨基酸和磷的肾阈也较成人低。新生儿远端肾小管吸收钠强于近端小管且血醛固酮水平较高，故钠吸收主要在远端小管；生后数周近端小管功能逐渐成熟，钠吸收与成人相似。新生儿钠排出能力较差
4、，输入钠过多时可发生潴留，使细胞外液容量扩张，出现水肿。未成熟儿肾保留钠能力差，易致低钠血症。生后初10天的新生儿排钾能力较差，血钾偏高。,(四)浓缩和稀释功能 新生儿与幼婴浓缩尿液功能不足，尿渗压不超过700mmol/L(成人可达l 400mmol/L)；排出溶质所需的液量相对较多；为排泄1mmol/L溶质至少需水1.4ml，而成人仅需0.7ml.脱水时易致氮混留。 浓缩功能差与下列因素有关： GFR 低；肾小管细胞末成熟；髓拌短；尿素生成少和髓质血流率高，间质难以建立浓度梯度；肾小管对血管加压素反应差。新生儿与幼婴儿稀释尿的能力接近成人，尿可稀释至40mmol/L，但因GFR低，入液量过多
5、时易出现水肿。,（五）酸碱平衡 新生儿和婴幼儿因碳酸氢钠肾阈低（10-21mmol/L）、泌氢和生成铵能力差，放血浆碳酸氢钠水平低，缓冲酸能力有限，易致酸中毒。 （六）肾脏内分泌功能 新生儿肾脏合成肾素和前列腺素E2较多。肾素分泌多，使血浆血管紧素和醛固酮也高于成人。宫内低氧环境使胎肾合成促红细胞生成素较多，出生后随血氧分压增高而减少。婴儿血清1,25(OH)2D3水平高于儿童期。,三、小儿排尿及尿液特点,(一)尿量和排尿次数 93新生儿在生后24h内开始排尿，99在48小时内排尿；正常尿量为每小时13ML/kg：每小时1.0ml/kg为少尿，0.5ml/kg为无尿。出生后最初几天每日排尿45
6、次;1周后增至2025次;1岁时每日排尿1516次；3岁后减至每日67次。婴儿每日尿量为400500m1；幼儿500600ml；学龄前期600800m1；学龄期8001400ml。正常每日尿量(ml)约为(年龄1)*100+400。,(二)排尿控制 正常排尿机制在婴儿期由脊髓反射完成，以后建立脑干大脑皮层控制，至3岁已能控制排尿。在1.5岁 3岁间，小儿主要通过控制尿道外括约肌和会阴肌而非逼尿肌来控制排尿；若3岁后仍保留这种排尿机制，不能控制膀胱逼尿肌收缩，则常表现为白天尿频尿急，偶然尿失禁和夜间遗尿，被称为不稳定膀胱。,(三)尿的性质 1尿色 正常小儿尿色淡黄。生后初几天含尿酸盐较多放置后有
7、褐色沉淀。寒冷季节尿排出后变为白色混浊，是为盐类结晶。 2酸碱度 生后初几天因尿内含尿酸盐多而呈强酸性，以后接近中性或弱酸性，pH 在5-7范围。,3尿渗透压和尿比重 新生儿尿渗透压平均为240mmol/L，比重为1.0061.008；婴儿尿渗透压为50600mmol/L，1岁后接近成人水平，儿童通常为500800mmol/L(501400mmol/L)，尿比重范围通常为1.0111.025(1.0031.030)。 4尿蛋白 正常小儿尿蛋白定性试验阴性，定量不超过每天100mg/M2：，一次尿蛋白(mg/dl)/肌酐(mg/dl)小于等于0.2。 5尿细胞和管型 正常小儿尿液中可有少量红细胞
8、、白细胞和透明管型；12小时Addis计数红细胞50万，白细胞100万，管型5000个。,次数 4-5次/日 20-25次/日 6-7次/日 自主控制 1岁半后 尿量 1-3ml/kg/h 尿色 尿酸盐 - 红 磷酸盐 - 白,第二节 急性肾小球肾炎,概述 急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是儿科常见的免疫反应性肾小球疾病。 其主要临床表现为急性起病，水肿、血尿、蛋白尿和高血压。本病多见于感染之后，尤其是溶血性链球菌感染之后，被称为急性链球茵感染后肾炎APSGN。,【病因】,（一）细菌 最常见的是A组-溶血性链球菌的某些致肾炎菌株，其细胞壁所带抗原蛋白属M型。凝固酶阳性或阴性的葡萄球茵、肺炎链球菌和
9、革兰阴性杆菌等其他细菌也可致病。 （二）病毒 流行性感冒病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒B4和埃柯病毒9等感染也可并发急性肾炎。 （三）其他 真菌、钩端蛹旋体、立克次体积疟原虫等也可并发急性肾炎。,【临床表现】,每年秋、冬是APSGN的发病高峰期，可呈局部流行。发病年龄以510岁为多见，2岁者少见。男女性别比为2:1。 （一）前驱感染 在秋、冬季，呼吸道感染是APSGN主要的前驱病，尤以咽扁桃体炎常见；夏秋季则为皮肤感染，偶见猩红热。呼吸道感染至肾炎发病约12周，而皮肤感染则稍长，约23周。,（二）典型表现 起病时可有低热、疲倦、乏力、食欲减退等一般症状。部分患者尚可见呼吸道或皮肤感染病灶。肾炎症
10、状主要表现为水肿、血尿和高血压。 1水肿 病初表现为晨起时双睑水肿，以后发展至下肢或遍及全身。水肿多数为非凹陷性。程度与饮水量有关，水、钠摄入过多者水肿严重，甚至可有少量胸腔积液或腹水。在水肿同时尿量明显减少。 2血尿 约3050患儿有肉眼血尿，呈茶褐色或烟蒂水样(酸性尿)，也可呈洗肉水样(中性或弱碱性尿)；其余表现为镜下血尿。3高血压 3070可有高血压，但出现剧烈头痛、恶心、呕吐者并不多见。一般在12周内随尿量增多而恢复正常。,（三）严重表现 有循环充血、高血压脑病和急性肾功能不全，多发生于起病12周内。 1循环充血 急性肾炎患儿水、钠潴留使血容量增多而出现循环充血。心脏出现代偿性搏出量增
11、加，心脏扩大，心率增快，甚或出现奔马律。肺血容量增多，患儿呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸、肺底可闻细小湿啰音、严重者口吐粉红色泡沫痰。肝充血、肿大，可引起肝区疼痛，肝颈征阳性。,2高血压脑病 血压骤升，超过脑血管代偿性收缩机制，使脑组织血液灌注急剧增多而致脑水肿。临床上出现剧烈头痛、烦躁不安、恶心呕吐、一过性失明、惊厥和昏迷等症状。 3急性肾功能不全 急性肾炎患儿在尿量减少同时可出现短暂氮质血症。在严重病例可发生急性肾衰竭，表现为尿量减少(24h尿量250ml/m2，高钾血症、低钠血症等电解质紊乱，代谢性酸中毒和尿毒症症状,【实验室检查】,（一）尿液检查 尿蛋白十十十十十；尿沉渣红细胞十十十十十，白
12、细胞十十十；可有透明、颗粒和细胞管型，约2/3病例有红细胞管型。 （二）血常规检查 常有轻、中度贫血，贫血程度与细胞外液容量增多平行；白细胞可增高或正常；血沉增快。 （三）肾功能检查 血尿素氮和肌酐可增高，肌酐清除率降低，随利尿消肿多数迅速恢复正常。少数病例肾功能损害严重而表现为急性肾衰竭。 （四）病灶细菌培养 若尚存有感染灶，可进行细菌培养以明确病原。,（五）抗链球菌的抗体检查 （六）血清补体 在起病2周内，8092患者血清补体C3降低，以后逐渐回复，4周后大多数恢复正常，8周内均已恢复。部分病例c4也有降低。,病程经过： 症状/体征 恢复正常时间 水肿、少尿 1-2W 肉眼血尿 1-2W
13、3周 高血压 1-2W 低补体血症 6-8W 血沉 2-3月 抗O 3-6月 镜下血尿 微量蛋白尿 3-6月 1年,【诊断和鉴别诊断】,凡急性起病，尿检查有蛋白、红细胞和管型，有或无高血压均可诊断为急性肾炎。 （一）其他原发性肾炎 如1gA肾病首次发作、膜增生性肾炎等，起病症状可类似急性肾炎，须予鉴别。儿童1gA肾病多数无水肿、高血压，而血尿较重，随访中常有复发可与急性肾炎鉴别，但为明确诊断必须肾活检证实。如急性肾炎无链球菌感染证据而血清C3降低超过8周，或随访中反复降低，应考虑膜增生性肾炎可能，确诊也须凭肾活检结果。,（二）继发性肾炎 因过敏紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙型肝炎病毒相关肾炎等一些
14、继发性肾炎也可以急性起病，故应注意排除。 （三）慢性肾炎急性发作 儿童慢性肾炎较成人少见。患儿多数有营养不良、贫血、生长发育滞后，皮肤粗糙并有色素沉着等体征。前驱感染期甚短仅12天，肾功能持续不正常，尿比重低且固定可与急性肾炎相鉴别。 （四)特发性肾病综合征 一般急性肾炎与肾病综合征鉴别并不困难，仅有25急性肾炎患儿临床表现为肾病综合征者须予鉴别。若患儿急性起病，有明确的链球菌感染证据，血清C3降低后可恢复正常，均有助于急性肾炎的诊断。,【治疗】,本病为自限性疾病，无特异治疗方法，主要是对症治疗和护理。对重症息儿应加强观察和及时处理。 （一）一般处理 症状重者应卧床休息12周，待水肿消退、肉眼
15、血尿消失、血压正常即可下床活动；一般病例毋须严格卧床。 尿常规（-），仅能检出少量蛋白和红细胞时可以复学，若复学后血尿加重则还须休学； 尿常规正常3个月后可恢复体力活动。 尿少、水肿期应限制钠盐摄人，严重病例钠盐限制于每日60120mg/kg。,（二）抗生素 使用对溶血性链球茵敏感的抗生素，常用青霉素G每日5万U/kg，肌注，Bid，连用710天；青霉素过敏者改用红霉素。 （三）对症治疗 1水肿 本病多数于起病l2周内自发利尿消肿，一般水肿不必使用利尿剂。尿少、水肿显著者可予以呋塞米，每次12mg/kg，po； 尿量显著减少伴氮质血症时可给予肌注或静脉注射，q6h或q8h。 2高血压 降压药首选硝苯地平，每次0.20.3mg/kg，舌下含服，肼苯哒嗪，每日12mg/kg， 严重高血压患儿可以肌注利血平，每次0.07mg/kg(最大量不超过1.5mg/次)，以后按每日0.02mg/kg计。,肾病综合症,肾病综合症是由于多种原因所致肾小球基底膜通透性增高，导致大量血浆白蛋白自尿中丢失而引起的一种临床症候群。 临床具有四大特点 大量蛋白尿 低白蛋白血症 高胆固醇血症 不同程度水肿,按病
