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1、急 性 冠 脉 综 合 征 （Acute Coronary Syndrome,ACS)的急性期治疗及护理,柴玉琼,武汉大学中南医院心内科,定 义,通常是由于冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转 为不稳定，继而破裂导致血栓形成，最终引起冠 状动脉不完全或完全阻塞，心肌发生缺血或不同 程度坏死，临床表现各异的一组临床急症。,不稳定心绞痛(UA) 非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高心肌梗死(STEMI) 心脏缺血性猝死 UA、 NSTEMI 和 STEMI 为同一病理生理过程递进性加重的不同表现：前两者多与严重的但非完全阻塞性冠状动脉病变有关，后者通常为冠状动脉完全闭塞所致。,ACS的发病机理
2、,斑块破裂及血栓形成 导致血管狭窄、次全闭塞、闭塞；微血管栓塞 动力性阻塞 冠脉某段局灶性痉挛；心肌内阻力血管异常收缩 冠脉进展性严重狭窄 无血栓及痉挛 炎症 感染或非感染性 继发性 心肌需氧增加：发热、甲亢、心动过速； 冠脉血流减少：低血压 ； 氧释放减少：贫血、低氧血症。,临床诊断,临床表现 症状：胸骨后压榨性疼痛 胸部压迫感、紧缩感、沉重感 不能解释的消化不良、打嗝或上腹痛 疼痛向颈、腭、肩、背或臂放射 同时伴呼吸困难、恶心和/或呕吐、出汗 体检：一过性二尖瓣关闭不全、低血压、出 汗、肺部罗音、第四心音。亦可正常。,心电图（ECG） ECG很重要，可为ACS提供直接诊断；预后的 信息；治
3、疗参考。 记录到症状发作时一过性ST-T改变（ST段改变 0.05mv 或T波倒置0.2mv ）尤其具有价值。 连续心电图检测有助于发现心电图演变，确立诊 断。,心肌标记物 有助于帮助和确定AMI的诊断 所有疑为ACS的病人均应测定心肌标记物。 首选肌钙蛋白 胸痛发作6小时内心肌标记物阴性的病人，应 在612小时内行第二次检查。,标记物 优点 缺点 肌酸激酶 迅速、经济、准确 骨骼肌损伤时特异性差 CKMB 敏感性和特异性较好 极早期（6小时）或 晚期（36小时）和 微 灶梗死时敏感性低 肌红蛋白 敏感性高 特异性差 有助早期发现AMI 中、后期敏感性差 有助早期排除AMI 肌钙蛋白 敏感性和
4、特异性高 极早期（6小时）敏感 可发现两周内的AMI 性低 有助微损伤的诊断 发现近期再梗死的能力 危险分层的有力工具 有限,C反应蛋白（CRP）： CRP作为炎症指标对于UA和NSTEMI具有独立的预后判断价值。,冠脉造影 可以提供详细的解剖信息，确定预后，为最佳治疗提供方向。 UA/NSTEMI病人的冠脉造影指征： 已采用充分的药物治疗，但缺血症状仍反复出现； 临床表现为高危（心衰、恶性心律失常）； 无创检查高危（心脏射血分数EF0.35、大面积前壁或多发性灌注缺损)； 做过PCI或CABG的UA病人.,冠脉造影检查,正常冠脉,单支病变,多支病变,早期危险评估（分层）,同属ACS的病人亦处
5、于不同程度的危险状态 因此，病人就诊时应尽早根据临床资料对其行： （1）死亡率/发病率危险评估 判断哪些病人具有高危倾向和给予何水平的监护 （2）制定治疗策略 决定早期给予介入治疗，或是先行保守治疗，若仍有缺 血， 再行介入治疗。,高度危险性（至少具备如下一条） 病史：缺血症状在24小时内恶化。 疼痛特点：静息性疼痛时间20min. 临床表现：缺血引起的肺水肿；新出现肺部啰音或原啰音加 重；新出现MR杂音或原杂音加重； 低血压；心动过 缓、心动过速；年龄75岁。 ECG：静息心绞痛伴一过性ST段改变(0.05mv)； 新出现的 束支传导阻滞；新出现的持续性室速。 心肌标记物：明显增高（TnT或
6、TnI0.1ng/ml).,急性期治疗,（一）治疗目标： （1）稳定和“钝化”急性冠脉损伤 （2）挽救残余缺血心肌 （3）长期二级预防,（二）治疗措施：,抗血栓治疗 抗缺血治疗 血运重建术 直接心肌细胞保护 治疗和纠正危险因素,抗血栓治疗,内容：抗血小板 抗凝 目的 ： 防止冠脉内新的血凝块形成，促进内源性纤维蛋白溶解，以溶解血栓、稳定斑块、减轻冠脉狭窄程度,抗血小板治疗 阿斯匹林：通过阻断环氧化酶，抑制斑块破裂后血小板聚集，阻断血栓形成。 氯吡格雷：选择性地抑制ADP与血小板结合后介导的血小板聚集 血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂：是一种新的抗血小板聚集药物，其作用强于Aspirin,抗凝治疗
7、 普通肝素 低分子肝素(LMWH)是合成的凝血酶抑制剂和Xa因子抑制剂。目前临床常用的有：法安明、低分子肝素钙，克赛，速避凝。,抗缺血治疗： 硝酸酯类：硝酸甘油，硝酸异山梨酯等 -受体阻滞剂:美托洛尔，阿替洛尔 钙离子拮抗剂：地尔硫卓 目的：降低心肌氧需及/或氧耗。,血运重建术 内容：溶栓治疗 冠脉介入手术 冠脉搭桥术 目的： 开通血管，建立有效冠状动脉血液循环，挽救缺血心肌，降低心血管事件发生率。,溶栓治疗,主要适用急性STEMI，溶栓药物有： 尿激酶、链激酶、rtPA 机理：使纤溶酶原转变为纤溶酶，从而溶解血栓 给药途径：静脉 *临床间接判断冠脉再通指针： 心电图上抬的ST段于2h内回降5
8、0 胸痛2h内基本缓解 2h内出现再灌注心律失常 酶学高峰提前（CKMB提前至14h）,急诊冠脉搭桥 用于溶栓及介入治疗失败而有手术指针者。多为合并心源性休克患者,介入治疗：经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）支架术（Stent）,急性冠脉综合征的二级预防,二级预防,戒烟 体力活动 最少每周34天，每次30分钟有氧活动（如散步、 慢跑、骑自 行 车等）。 控制体重 控制血压 140/80mmHg 糖尿病或慢性肾病患者130/80mmHg 调脂治疗 LDL-C100mg ； HDL-C40mg 饮食和他汀类 治疗糖尿病 抗栓 阿司匹林、氯吡格雷 受体阻滞剂 可长期持续应用 RAAS抑制剂 没有禁忌
9、症者应给予ACEI或ARB、安体舒通,护理,一般护理 吸氧 卧床休息，保持大便通畅。 进低盐低脂高纤维素易消化食物，少食多餐，避免过饱。,护理,病情观察 胸痛，胸闷发作情况：性质，持续时间，用药是否缓解。心梗先兆如疼痛发作20分钟以上，用硝酸甘油不能缓解者 呼吸：有无呼吸困难，特别是夜间，有无心衰表现 心电监护：密切观察心率，心律，血压变化，注意有无心律失常发生，心源性休克发生。 动态观察心电图，抽血查心肌标记物,护理,用药护理 使用抗心律失常药，强心及扩管药。严格掌握剂量，时间，控制滴速，用微量泵。注意心率心律血压变化 抗血栓药：有无出血反应，如牙龈，鼻腔出血，黑便，颅内出血等 使用利尿剂观
10、查尿量,护理,介入护理 术前查血常规，凝血酶原时间，肾功能等 口服抗血小板聚集药物如肠溶阿司匹林、氯吡格雷 做好心理护理 告知患者注意事项，签知情同意书。 建立有效静脉通道，一般选择左上肢静脉以便手术,护理,术后密切观察患者的生命体征,多饮水 2000ml以利造影剂尽快排出，以免影响肾功能. 常规做心电图。 抗生素皮试，常规抗感染使用三天 动脉穿刺处压迫器压迫止血，注意观察局部有无渗血，血肿形成，观察末梢循环情况，发现问题及时通知医生。桡动脉穿刺者术肢抬高，以利静脉回流。股动脉穿刺者卧床，术肢制动，注意观察足背动脉博动情况。一般SCA术6小时解除压迫，PCI术12小时解除，压迫器逐建放松，有出
11、血者延长时间 留置鞘管的护理：术后拔动脉鞘管时注意有无迷走反射导致的低血压，拔管前给予足够的血容量，行心电监护，准备好相应药物，如阿托品。密切监测血压，观察患者面色及表情。若患者发生恶心、呕吐、心率减慢，血压下降，立即配合医生进行处理,护理,心理护理 病人焦虑恐惧，安慰患者，解除思想顾虑，保持情绪稳定，避免情绪波动增加心脏负担,护理,出院指导 注意保暖，预防呼吸道感染 坚持长期吃药，定期复查，不适随诊 生活有规律，戒烟限酒 控制饮食，进低盐低脂食物,多食蔬菜、水果，不进刺激性食物 。保持大便通畅 适当活动，以不劳累为原则，进行有氧活动（如散步、 慢跑、骑自 行 车等） 随身携带急救药品，如消心痛，胸痛胸闷发作时休息，含服药物 控制体重 控制血压血糖血脂,总结 急性冠脉综合征（ACS）是目前临床上常见的急危重症之一 ，病死率高，密切观察病情变化，早期干预，降低死亡率，提高生命质量,出院指导,定期复查，长期坚持按时吃药 控制体重，血压 适当活动，以不引起不适为原则。做有氧运动：散步，慢跑，骑车等 戒烟 保持情绪稳定 注意保暖，勿受凉感冒。,
