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1、【MeiWei_81重点借鉴文档】心力衰竭概念原发心脏损坏引起心脏泵血减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。临床以肺循环和/或体循环淤血及组织血液灌注不足为主要特征。心功能不全(CardiacdRsfunction)器械检查心舒缩异常，但无临床表现。心力衰竭（Heartfailure）伴临床症状的心功能不全。病因1心肌收缩力减弱：缺血性、心肌病、心肌炎、代谢性。2后负荷（压力负荷）过重：主、肺动脉高血压，瓣膜狭窄。3前负荷（容量负荷）过重：瓣膜关闭不全，全身血容量过多。4心室收缩不协调：心肌局部缺血、室壁瘤等。5心室顺应性减低：心室肥厚、肥厚性心肌病。诱因8090%心衰有诱因。1感染，2心律
2、失常，3血容量增多，4劳力、劳神，5治疗不当，6其他因素：客观环境的剧变、水电解质紊乱、风湿活动、甲亢、贫血等。病理生理（一）神经体液的改变及作用：1交感N兴奋：心肌耗氧，外周血管收缩。2RAS（Renin-AngiotensinSRstem）：AT：心肌收缩力，外周血管收缩，内皮功能受损，心肌细胞和成纤维细胞增生。醛固酮：水钠滁流，心肌间质纤维化，血管平滑肌增生。3心钠素：先分泌增多，后耗竭。4血管加压素：缩血管，抗利尿，增血容量。5缓激肽：刺激一氧化氮生成，血管舒张。6内皮素：血管收缩，平滑肌增生等。（二）心肌肥厚：1心肌细胞：适应不良性肥大，胚胎型异构蛋白表达。结果：心肌细胞寿命，收缩功
3、能。2心肌细胞外基质：胶原沉积和纤维化。结果：心肌僵硬度，心肌电传导的各向异性。（三）心室重塑：一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的变化。临床上表现为心肌质量、心室容量的增加和心室形状的改变（横径增加呈球形）。心衰的治疗：阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑。心力衰竭的类型1左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭：2急性心力衰竭和慢性心力衰竭：心功能分级：（NRHA分级）级：日常体力活动不受限。级：日常体力活动轻度受限。级：日常体力活动明显受限。级：日常不能从事任何体力活动。慢性心力衰竭流行病学过去以瓣膜病为主，近年冠心病、高血压比例上升。预后严重，5年存活率与肿瘤相仿。临床表现一左心衰竭
4、：1呼吸困难：劳力性、端坐性、夜间阵发性、休息时、急性肺水肿。2咳嗽、咯痰、咯血等。3乏力、疲倦；头昏、记忆力下降；心悸；少尿等。4呼吸增快，肺部湿罗音。5心脏增大、心脏杂音、奔马律、脉压减小。二右心衰竭1食欲不振、恶心、呕吐，少尿、体重增加，劳力性呼吸困难（空气饥饿）。2水肿：体位性、凹陷性，胸水、腹水、下肢等2颈V充盈、怒张，肝颈V回流征阳性。3肝肿大和压痛：淤血性肝硬化、腹水。4右心奔马律、三尖瓣区SM、紫绀等。三全心衰竭左右心衰的临床表现，常先左心衰后右心衰，右心衰后左心衰的表现减轻。辅助检查一R线检查：原发心脏病病的表现、心胸比例增大（大于0.5）、肺淤血、胸腔积液等。二超声心动图：
5、病因诊断和鉴别诊断；心腔大小和功能：左室扩大，LVEF40%；评价治疗效果；判断舒张功能。诊断和鉴别诊断一诊断：包括基本心脏病的病因、病理解剖、病理生理和心功能诊断。二鉴别诊断：1肺源性：病史、症状、体征、检查、治疗反应2心包疾病：超声心动图3肝硬化腹水：4焦虑性神经症：治疗目的1提高运动耐量，改善生活质量。2防治心肌损害进一步加重。3降低死亡率。治疗方法病因治疗，诱因治疗，一般治疗，药物治疗等。药物治疗一、利尿剂1机制：减轻心脏前负荷。2评价：最常用，起效最快，减轻液体滁留最充分，是其他药物疗效的关键，不宜单用。3适应证：有液体滁留者；与ACEI和受体阻滞剂联用；心功能l级者不用。4种类：氢
6、氯噻嗪、呋噻米排钾利尿剂。螺内酯、安苯蝶啶保钾利尿剂。5用法：（1）剂量：从小量开始，逐渐增量，病情控制后最小有效量长期维持，一般需无限期使用。（2）制剂选择：轻度液体滁留，而肾功正常者，常选氢氯噻嗪。明显液体滁留，特别是肾功受损时，常选呋噻米。（3）联合应用：排钾和保钾利尿剂联用。（4）利尿剂抵抗：静脉应用；两种或以上联用；应用增加肾血流的药物如多巴胺或多已酚丁胺。（5）举例：氢氯噻嗪（双克），2550mg，qdorbid.螺内酯(安体舒通)，2040mg，qdorbid.呋噻米（速尿），2040mg，qdorbid.6不良反应：（1）电解质丢失：低钠、低氯、低钾、低镁等（2）神经内分泌激活
7、（3）低血压和氮质血症二、ACEI1机制：抑制RAS，AT；抑制激肽酶，缓激肽水平；结果是延缓心室重塑，防止心室扩大进展。2评价：是心力衰竭治疗的首选和基石药物，使死亡危险性下降24%。3适应证：所有左室收缩功能不全者；慢性心衰长期治疗。4禁忌证：血管神经性水肿，无尿性肾衰，妊娠。慎用：1）双侧肾动脉狭窄；2）血Cr升高（225.2mmol/L）；3）高血钾症（5.5mmol/L）；4）低血压（SBP90mmHg）。5用法：（1）小起始剂量和递增法；（2）目标剂量和最大耐受剂量；（3）维持应用；（4）不同类型ACEI无明显差异。6不良反应：（1）咳嗽；20%左右，女性多。（2）低血压；（3）肾
8、功能恶化；（4）高血钾；（5）血管性水肿。卡托普利开搏通（12.5mg/片，20片/盒）；培哚普利雅施达（4mg/片，10片/盒）雷米普利瑞泰（5mg/片，7片/盒）苯那普利洛汀新（10mg/片，14片/盒）米哒普利达爽（5mg/片，10片/盒）三、受体阻滞剂1机制：肾上腺能受体通路的过度激活：1）心率增快；2）刺激纤维母细胞增生，促心肌纤维化；3）促进心肌肥厚；4）促心律失常；5）小血管收缩，心脏后负荷增大；6）激活RAS。2评价：长期受体阻滞剂治疗，能改善临床情况、左室功能，降低死亡率和住院率。合用ACEI有相加作用。糖尿病患者获益更多。3适应证：心功能、级慢性心衰患者病情稳定，LVEF4
9、0者，均必须应用受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。4临床注意点：1）尽早应用；2）在ACEI和利尿剂基础上加用受体阻滞剂；3）病情不稳定或心功能级患者，一般不用；4）不能作为抢救性治疗；5）需从极低剂量开始，逐渐增量；6）最大耐受量或靶剂量，长期维持。静息心率不小于55次/分；（7）症状改善常在治疗23个月后才出现。5禁忌证：（1）支气管痉挛性疾病；（2）心动过缓（心率60bpm；（3）二度及以上房室传导阻滞。6受体阻滞剂的选择：选择性1受体阻滞剂与非选择性兼1受体阻滞剂同样可降低死亡率。7常用制剂：普萘洛尔心得安（10mg/片）；阿替洛尔安酰心安（25mg/片）；美托洛尔倍他乐克（25，5
10、0mg/片）；比索洛尔康克，博苏（5mg/片）；卡维地洛金洛（10mg/片）；噻吗洛尔（4mg/片）。四、洋地黄1机制：正性肌力作用；抑制房室传导；兴奋迷走神经，降低交感神经活性；降低RAS活性。2评价：改善左室功能，提高运动耐量，显著降低住院率，长期；3适应证：；中、重度心力衰竭患者；4制剂及用法：地高辛、洋地黄毒甙、毛花甙丙（西地；西地兰：0.20.4mg/次iv，24小时一；地高辛：0.1250.25mg/日，维持量疗法；5禁忌症：；（1）二度以上房室传导阻滞；（2）病态窦房结综合征；（3）单纯性舒张性心力衰竭；（4）单纯重度二尖瓣狭窄改善左室功能，提高运动耐量，显著降低住院率，长期治疗
11、不增加死亡率。应与利尿剂、ACEI和阻滞剂联合应用。3适应证：中、重度心力衰竭患者。慢性充血性心力衰竭较好，伴房颤最好。NRHA级者不用。肺源性心脏病慎用。肥厚性心肌病不用。4制剂及用法：地高辛、洋地黄毒甙、毛花甙丙（西地兰）、毒毛花甙丙。西地兰：0.20.4mg/次iv，24小时一次，总量24小时不超过1.6mg。急性抢救及快速房颤。地高辛：0.1250.25mg/日，维持量疗法，长期维持。5禁忌症：（1）二度以上房室传导阻滞；（2）病态窦房结综合征；（3）单纯性舒张性心力衰竭；（4）单纯重度二尖瓣狭窄合并窦律且无右心衰竭者；（5）急性心肌梗死；（6）肥厚性心肌病。6洋地黄中毒及其处理：（1
12、）洋地黄中毒的表现：a心律失常：室性早搏、交界性心动过速、AVB等；b胃肠道反应；c神经系统反应等。（2）影响洋地黄中毒的因素：心肌缺血缺氧、低钾镁、肾功能不全、药物的相互作用（奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、安碘酮等）等。（3）洋地黄中毒的处理：a早期诊断；b及时停药；c低血钾时补充钾盐；d苯托英钠和利多卡因；e阿托品和临时起搏器；f地高辛抗体。五、醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂螺内酯，25mgd，使心功能患者死亡或住院的复合终点降低22。建议：对近期或目前心功能患者，可考虑应用小剂量的螺内酯20mg/d。六、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）1ARB治疗心力衰竭有效，是否相当于或优于ACEI尚未定论，不
13、宜以ARB取代ACEI广泛用于心衰的心衰仍以ACEI为首选。已获美国FDA批准用于心衰的治疗。2ARB用于不能耐受ACEI不良反应的心力衰竭患者。ARB亦能引起低血压，高血钾及肾功能恶化。3心力衰竭患者对受体阻滞剂有禁忌证时，可沙坦类与ACEI合用。依贝沙坦安搏维（150mg/片，7片/盒）；氯沙坦科素亚（50mg/片，7片/盒）；缬沙坦代文（80mg/片，7片/盒）。七、其他治疗1血管扩张剂：改善血液动力学，减轻肺淤血症状。小静脉扩张剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯、单硝酸异山梨醇酯等硝酸酯类。硝酸甘油的用法：510g/min开始，每5min增加510g/min，最大量可到300g/min。小动
14、脉扩张剂：钙拮抗剂、阻滞剂和肼苯哒嗪等，现不主张用。动静脉扩张剂：硝普钠，血液动力学效果最好。用法同硝酸甘油，最大量可到300g/min。主要用于急性心力衰竭的治疗。2非洋地黄类正性肌力药物：肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺等。短期有效，长期应用疗效减弱，增加剂量无效且死亡率增加。多巴胺25g/kg/min，多巴酚丁胺2.57.5g/kg/min磷酸二脂酶抑制剂：安力农和米力农。血液动力学效应明显，长期疗效不肯定，米力农治疗死亡率增加。非洋地黄类正性肌力药物仅用于：难治性心力衰竭；慢性心力衰竭急性恶化；心脏移植前支持治疗等。心力衰竭试题科别：姓名：一、选择题：1. 下列不是左心衰竭症状体征的是：A. 夜间阵发性呼吸困难；B.咯血；C.劳力性呼吸困难；D.心源性哮喘；E.肝颈静脉回流征阳性2. 右心衰竭的主要表现是：A. 肺水肿；B.体循环充血；C.心律失常；D.咳粉红色泡沫痰；E.呼气性呼吸困难3. 长期应用增加心衰患者死亡率的药物：A.洋地黄；B.受体阻滞剂；C.ACEI；D.多巴胺；E.硝酸酯类4.心源性哮喘与支气管哮喘难于鉴别时，治疗宜选用：A.洋地黄；B.氨茶碱；C.利尿剂；D.吗啡；E.硝普钠5.下面说法正确的是：A.急性右
