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1、耳鸣与相关疾病诊治 Diagnosis and Treatment on Tinnitus and related diseases,WHY,耳鸣定义,在无外界相应的声源或电刺激时耳内有响声的主观感觉。特征(1)无外界声源，(2)是一种主观感觉。根据定义，不存在主观与客观之分。但临床一直沿用至今。 客观耳鸣：有声源，能被他人听到，如肌源性耳鸣，耳咽管异常开放征。 耳鸣是一种常见症状不是独立的疾病，许多全身和耳部的疾病均可引起耳鸣。因为耳鸣常引 起严重心烦、焦虑甚至抑郁，而长期以来临床上又无特效药物和特效治疗方法，故耳鸣成为耳科三大难症耳聋、耳鸣、眩晕之一。,耳鸣并不是病患者专有,正常人在特殊情
2、况下也会有耳鸣现象发生，这在医学上被称为生理性耳鸣。比如用手捂住耳朵、或者侧卧位耳朵接触枕头时，就能听到耳朵里嗡嗡作响。一松手或一翻身，耳鸣就没有了。再比如，当我们走进一间密封很好的隔音室或消音室内，几乎每个人，尤其是60岁以上老年人耳内都会感到有嗡嗡声。 这种生理性耳鸣是由于去除或隔绝外界噪声后，耳内或耳旁组织的血流声或组织本身产生的声音被听到。 生理性耳鸣一般在听阈以下，正常情况下听不到，而且持续时间短。,耳鸣流行病学,将耳鸣不足5min者也计算在内 ，则大约60%的人在一生中曾经有过耳鸣的症状. 以耳鸣为主诉的病人约占耳鼻喉科门诊的10%-20% 。 美国 和欧洲有70% (15%-20
3、%)的人体验过5min以上的耳鸣,其中 7%(5%-!0%) 耳鸣者经常寻医问药， 3.5%(2%-5%)患者的耳鸣严重影响生活、睡眠、精力集中工作能力和社交活动, 0.8%(0.51%)因耳鸣而犹如残疾,65岁以上33% 的人有过耳鸣 。 据此保守估计， 国人6%耳鸣者寻求医药治疗。 2%患者的耳鸣严重影响生活睡眠精力集中工作能力和社交活动。 5%因耳鸣而犹如残疾.随着饮食习惯的变化等因素引起心血管系统疾病的增加、人口老龄化以及工业、环境噪声的增加，耳鸣的发病率逐年升高，严重影响人们的生存质量，因此，耳鸣已经成为临床迫切需要解决的难题。,关于耳鸣病程,慢性耳鸣Chronic Tinnitus
4、，病程1年； 急性耳鸣Acute Tinnitus病程3月。 长期严重耳鸣Chronic Severe Tinnitus,耳鸣发生机制,一般认为 ，耳蜗是耳鸣的主要病变部位， 但大量证据表明 ： 中枢神经系统（大脑皮层）参与了 耳鸣的产生与维持。 耳蜗病变完全恢复之后， 耳鸣仍可持续存在， 特别是迷路破坏或听神经切断后， 一部分患者三分之一到二分之一仍有耳鸣，或者原有的耳鸣反而加重。听觉系统存在三个重要特征： 1 听觉通路的各个层面尤其较低层面的神经元存在自发随意电活动； 2 听觉系统能够根据外界声音大小不断调 整其灵敏度或增益（gain）； 3 听觉系统存在中枢抑制或反馈抑制.正常情况下，外
5、界声音使得听神经纤维之间的活动同步化，神经纤维的自发电活动并不被感受为声音。当人处于极其安静的隔音室内或耳聋后，听觉系统自动调整 (增加 )了它的增益，而且也相应减小了皮层-橄榄-耳蜗传出神经系统中枢抑制作用，因此神经纤维自发电活动能被皮层下中枢检测出来，并上传到听皮层被感知为耳鸣。,皮层下中枢将检测到的耳鸣信号传送到边缘系统和植物神经系统，二系统被激活后，一方面使得皮层下中枢更易检出耳鸣信号， 另一方面也使耳鸣与负性情绪密切关联并形成条件反射，长期严重耳鸣使得这种条件反射得以强化最终形成耳鸣与不良情绪之间恶性循环； 第三方面则是,边缘系统的激活同时启 动了记忆过程，耳鸣信号被中枢存储为令人不
6、愉快的信号，在耳蜗功能完全恢复以 后，中枢可能仍然有耳鸣及不愉快的感觉。因此中枢的高敏性是长期严重耳鸣的重要机制，我们暂称之为“ 中枢高敏学说”.很显然,早期病灶可以 在耳蜗，但主要病理过程或后期结果却在中枢， 最近的脑功能成像 (PET，FMRI)研究也证实耳鸣患者的颞叶听皮层存在高代谢活动或局部脑血流的 增加， 这可能提示大脑有负责耳鸣的“ 耳鸣中枢”。,耳鸣虽然只是一种症状，但是很多疾病也能引起耳鸣的发生。,全身疾病引 起耳鸣的机制仍不清楚。 可以肯定，全身疾病与耳鸣有关，但两者不是一对一的关系。如一部分高血压病人有耳鸣而另一部分则无耳鸣，高血脂病患者一部分有耳鸣另一部分则无耳鸣，其它疾
7、病也是如此。中枢敏感性的高低与先天和 后天的素质有关 ，与痛阈 一样，有的人阈 值低， 表现为对痛或耳鸣不耐受.,常见可引发耳鸣疾病,1.耳咽管功能不佳：包括鼻窦炎、过敏性鼻炎或鼻咽腺样体肥大，使得耳咽管开口堵塞，造成中耳与外界压力不平衡，当然坐飞机或上山下山造成气压变化过快，耳咽管来不及平衡内外压力差都有可能造成耳鸣、耳塞等。 2.噪音伤害：这包含了短暂的大能量噪音及长期高分贝噪音伤及内耳，造成了高频率耳鸣。去迪斯科、Pub、KTV或靶场射击等即属前者;而长期工作于机场、工厂之工人是属于后者。 3.听神经瘤：这类病人会因单侧耳鸣前来求诊，听力检查可能呈现两侧不对称之感音性听障，有时严重会压迫
8、到面神经造成面神经麻痹之现象。,4.药物耳毒性：像有些抗生素如链霉素或是阿司匹林、奎宁等会造成耳鸣、听障、眩晕之耳毒性。 5.高血脂症、高血压、糖尿病等：因会造成内耳耳蜗支配血管之阻塞，进而造成耳鸣、耳塞等不适。,原因还有,精神紧张，疲劳与不良习惯 : 咖啡因和酒精常常可使耳鸣症状加重 ；吸烟可以使血氧下降，而内耳毛细细胞又是一种对氧极其敏感的细胞，所以缺氧会对毛细细胞造成损害，因此要注意改变不良习惯等等，所以耳鸣一方面要及时治疗，此外还要十分注意引发的原因，从源头上避免！,脑鸣,有人认为脑鸣是属于耳鸣的一种，一般属于神经性耳鸣。对于神经性耳鸣的治疗，在治疗上一般都以口服药及静脉给药为主，口服
9、药不易吸收，输液时间受限。外用药药物利用率比较高.,初步诊断,定因老年人耳鸣多病因， 主观特发性耳鸣 ( SIT subjective idiopathic tinnitus ) ： 定位耳源性：全身性；外中内耳中枢 定性主观客观 定量医生的评估 (耳鸣匹配、耳鸣问卷)、患者自己评估 (耳鸣音调、响度、耳鸣严重程度),根据病史、听力学检查资料、全身检查资料和心理学评估,进行定位、定性、定量和 定因 等四部分的诊断. 1定位 即确定病变部位,目前尚没有确定耳鸣病变部位的单独的测试方法，临床上通常用听力学检查确定耳鸣耳聋的病变部位.,2定性,即确定耳鸣的性质分类另 外， 耳鸣应该与听幻觉(Audi
10、tory hullecination) 和幻听 (phonism) 相鉴别。 英文文献在解释tinnitus 时常phantion Auditory perception用 或hullecination ， 二词均有幻觉的意义， 但在汉语中, 应该严格区分。 耳鸣只 能定义为听错觉， 而不能定义为 幻觉。 幻听是精神病人的常见症状， 其内容为 有意义的语言耳鸣则是单调和 无语言意义的噪声。另外有一种情况,称听幻觉或听像Auditory imagery ，常是音乐家或歌唱家特有的现象,他们在冥思苦想式的音乐或歌曲创作时,常有完整的乐曲 或歌声之感。,3定量,1) 医生对耳鸣的评价： 采用 耳鸣匹
11、配结果。 2)耳鸣患者本人的主观评估： 对耳鸣音调 的评估为 低调 、 中 调 、 高调。 对耳鸣响度的评估 0级： 无耳鸣； 1 级： 耳鸣轻微响 ， 似有似无; 2级： 耳鸣轻微响， 但肯定可听到； 3级： 耳鸣中 等响 度； 4级： 耳鸣很响； 5级： 耳鸣很响， 有吵闹 感； 6 级： 耳鸣极响， 难以忍受。 3 )对耳鸣严重程序的评估为 轻度： 间 歇发作， 或仅在夜 间 或安静环境下出 现轻微耳鸣， 偶尔心烦； 中 度： 持续耳鸣， 在 噪杂环境中 仍感受到耳鸣， 中 度心烦； 重度： 持续耳鸣， 严重影 响听力 、 情绪、 睡眠、 工作和社交活动； 极重度： 长期持续耳鸣， 难以
12、 忍爱耳鸣带来的极度痛苦。 4) 对耳鸣所致心理反应评估为耳鸣问卷涉及听力 、 健康、 生活、情感等方面,4定因,确定耳鸣的病因或诱发因素。因为老年人常常同时有耳部的和全身的多种疾病，如 动脉硬化、高血压、颈椎病、老年性聋、 糖尿病等， 所以老年人耳鸣的病因是复杂的，又称“ 综合征性耳鸣”。,听力学及前庭功能检查,纯音测听，高频测听，耳鸣匹配，后效抑制；言语测听；声导纳测试（鼓室功能+声反射） ASSR+ABR+ECochG+40Hz P300+MMN；耳声发射（SOAE+TEOAE+DPOAE+对侧抑制） 前庭功能检查 听力学检查项目的选择；测试组(Battery of Tests)如电池一
13、样根据需要加减 最常用：纯音测听PTA+声导抗Imm+听性脑干反应ABR 聋哑儿童：Imm+ABR+40HzAERP阈值+行为测听，小儿腺样体肥大分泌性中耳炎感音神经聋。 老年人：+言语测听+高刺激率ABR，突触供血不足至效能下降。OAE用途：a新生儿听力筛查；b早期诊断；c研究；d听神经病；e SOAE与耳鸣一致率小于10%,高频探测音ImmP300，MMN。与测试目的有关，临床少用。 耳鸣测试：耳鸣音调匹配：对侧耳，主调，纯音，啭音。6kHz或8kHz。与听力损失最大频率相同或相近 耳鸣响度匹配：音调+强度，听阈上5-15 dB，后效抑制：阈上10dB,1min，耳鸣停止时间,几秒-几分钟
14、 耳鸣掩蔽听力图：刚可掩蔽耳鸣的各频率纯音或窄带噪声的最小掩蔽级，将其记录在听力图 上并连成曲线，称为耳鸣掩蔽听力图。Feldmann将耳鸣掩蔽听力图分成 5型 会聚型高调耳鸣，22%； 分离型低频感音神经聋伴低调耳鸣, 2%； 重叠型梅尼埃病和耳硬化，53%； 间距型gap10dB，17%； 不能掩蔽型重度感音神经聋(突聋), 6%； 临床应用较少，但与治疗效果关系密切。,全身检查,全身检查；呼吸、血压、脉搏、神经系统 实验室：血生化、血流变学(血脂、血粘度、胆固醇、甘油三脂等) 影像学：颞骨CT,脑MRI, 颈椎X线片或CT，TCD, 颈部大血管多普勒，（DSA-血管搏动性耳鸣 ） 耳鸣的
15、心理学问题：心理因素引起的耳鸣：占21%。举例：外伤性鼓膜穿孔，癔病性耳鸣，焦虑引起的耳鸣。 耳鸣引起的心理反应：占67.7%。举例：严重的综合症性耳鸣，镫骨手术后耳鸣，颞骨全切，术后严重耳鸣。 分不清先后（混合性）：占11.3%。病因不明的耳鸣。 耳鸣评估（代偿-未代偿）,耳鸣问卷,(自评量表)（包括5大方面27个问题）。听力、情感、生活、健康、记忆力；无-1，轻-2，中-3，重-3 ，极重-4；总分108分，27分-轻度耳鸣，54分-中度耳鸣，81-重度耳鸣，108分极重度耳鸣 医生评估：耳鸣匹配，耳鸣问卷，可用焦虑量表、抑郁量表、90项症状自评量表 患者评估：耳鸣音调评估低调、中调、高调
16、。耳鸣响度评估 0级：无耳鸣； 1级耳鸣轻微响，似有似无； 2级耳鸣轻微响，但肯定可听到； 3级耳鸣中等响度； 4级耳鸣很响； 5级耳鸣很响，有吵闹感； 6级耳鸣极响，难以忍受。耳鸣严重程度轻度：间歇发作，或仅在夜间或安静环境下出现轻微耳鸣，偶尔心烦；中度：持续耳鸣，在噪杂环境中仍感受到耳鸣，中度心烦；重度：持续耳鸣，严重影响听力、情绪、睡眠、工作和社交活动；极重度：长期持续耳鸣，难以忍受耳鸣带来的极度痛苦。,耳鸣问卷（耳鸣自评量表）,耳鸣问卷： 问题：无轻中重极重 我的耳鸣近来加重了0 1 2 3 4 耳鸣影响我生活的乐趣： 0 1 2 3 4 耳鸣干扰我辨别声源方向的能力0 1 2 3 4 耳鸣影响我对电视节目的理解力 0 1 2 3 4 耳鸣使我躲避噪声环境0 1 2 3 4 耳鸣影响我在噪声中的语言理解能力0 1 2 3 4 耳鸣让我在社交场合感到不自在0 1 2
