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1、【MeiWei_81重点借鉴文档】附件1中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表姓名李四性别男照片（两寸白底照片）出生年月1978.8民族汉文化程度（最高学历）政治面貌党员/群众健康状况健康现从事主要职业诊所工作单位河南省商丘市柘城县太尉镇卫生院（无）家庭地址河南省商丘市柘城县太尉镇马庄村通讯地址河南省商丘市柘城县太尉镇马庄村邮编450000联系电话1853669RRRR户籍所在地河南省商丘市柘城县身份证号码41015819780808RRRR跟师学习地点河南省中医院跟师学习时间20RR年7月至2018年7月医术专长应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。近五年服务人数为
2、是指近五年内应用医指近五年内应用医术专长服务的人数。文化学习经历注意：表内的年月日一律用公历阿拉伯数字填写,包括文化学习和医术学习经历。跟师学习医术及实践经历？医术专长综述包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。本人签字：日期：年月日指导老师基本情况姓名张三性别男民族汉工作单位河南省中医院从事中医临床工作时间30职称主任医师联系电话1360371RRRR身份证号码41025819490505RRRR医师资格证书编码21002RR
3、RRR医师执业证书编码20RR2RRRRR临床特长应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。指导老师意见（跟师学习情况书面评价意见及出师结论）注意：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十R五年以上证明材料。指导老师意见包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。？签字：日期：年月日指导老师所在医疗机构意见（从学习情况、职业道德、临床能力等方面填写书面评价意见）（医疗机构盖章）医疗机构联系人：联系方式：年月日【MeiWei_81重点借鉴文档】推荐材料一推荐医师基本情况姓名王五性别男职称主任
4、医师民族汉专业与证书一致（学员所报专长需与推荐人专业一致）联系电话1320371RRRR身份证号码41025819480404RRRR医师资格证书编码42222RRRRR（及复印件）医师执业证书编码42222RRRRR（及复印件）工作单位河南省中医院推荐医师意见注意：需附推荐一时医师资格证、执业医师证书复印件。推荐意见应包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年月日推荐材料二推荐医师基本情况姓名郑六性别女职称主任医师民族回专业？联系电话1330371RRRR身份证号码41018019520202RRRR医师资格证书编码21020RRRRR（及复印件）医师
5、执业证书编码20RR0RRRRR（及复印件）工作单位河南省中医药大学第一附属医院推荐医师意见注意：需附推荐一时医师资格证、执业医师证书复印件。推荐意见应包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年月日县级中医药主管部门意见（初审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日地市级中医药主管部门意见（复审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日省级中医药主管部门意见（审核意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹
6、要端正清楚。3.第12页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。12.
7、医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。13.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十R五年以上证明材料。14.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。15.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。16.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。附件2中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表姓名李四性别男照片（两寸白底照片）出生年月1978.8民族汉文化程度（最高
8、学历）政治面貌党员/群众健康状况健康现从事主要职业诊所工作单位河南省商丘市柘城县太尉镇卫生院（无）家庭地址河南省商丘市柘城县太尉镇马庄村通讯地址河南省商丘市柘城县太尉镇马庄村邮编450000联系电话1853669RRRR户籍所在地河南省商丘市柘城县身份证号码41015819780808RRRR医术实践地点河南省中医院二附院医术实践时间20RR年7月至2018年7月医术专长具体到跟师学习及临床实践医疗机构近五年服务人数为在指导老师指导下应用医术专长服务人数学习途径自学家传跟师自创医术渊源包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等个人学习经历包括文化学习和医术学习经历医
9、术实践经历？医术专长综述包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。本人签字：日期：年月日推荐材料一推荐医师基本情况姓名王五性别男职称主任医师民族汉专业？联系电话1320371RRRR身份证号码41025819480404RRRR医师资格证书编码42222RRRRR医师执业证书编码42222RRRRR工作单位河南省中医院三附院推荐医师意见注意：需附推荐一时医师资格证、执业医师证书复印件。推荐意见应包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由
10、等。本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年月日推荐材料二推荐医师基本情况姓名郑六性别女职称主任医师民族回专业？联系电话1330371RRRR身份证号码41018019520202RRRR医师资格证书编码21020RRRRR医师执业证书编码21020RRRRR工作单位河南省中医院一附院推荐医师意见注意：需附推荐一时医师资格证、执业医师证书复印件。推荐意见应包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年月日县级中医药主管部门意见（初审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日地市级中医药主管部门意见（复审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日
11、省级中医药主管部门意见（审核意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.第12页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。8.医术实践地点：应具体到RR省（区、市）RR市（地、州、盟）RR县（区、旗）RR乡（镇、街道）。9.医术专长：应包括使用
12、的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。附件3患者推荐证明被推荐人姓名：临床实践地点：市县（市、区）乡镇（街道）村（社区）姓名性别年龄身份证号家庭详细住址联系方式所患疾病就诊时间就诊信息获取途径同意推荐请签字手印广告介绍慕名其他广告介绍慕名其他广告介绍慕名其他广告介绍慕名其他广告介绍慕名其他广告介绍慕名其他广告介绍慕名其他广告介绍慕名其他广告介绍慕名其他广告介绍慕名其他附件4继续跟师学习证明申请人于RR年RR月与指导老
