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1、欢 迎,病理生理教研室 李淑琴,肝性脑病,(Hepatic encephalopathy),正常肝脏的大体标本和腹腔镜下的肝脏、胆囊,肝脏是人体内最大的腺体。 肝脏: 肝实质细胞（肝细胞） 肝非实质细胞 肝星形细胞(HSC) 窦内皮细胞(SEC) Kupffer细胞 肝脏相关淋巴细胞等,肝脏的正常生理功能: 1.代谢: 物质代谢和能量代谢 2.物质合成: 白蛋白、凝血因子等 3.分泌和排泄: 胆汁 4.解毒：药物、毒物和代谢废物 5.免疫功能：细胞和体液免疫功能,肝性脑病,(Hepatic encephalopathy),肝性脑病,概念、分类及分期 发病机制 诱因 防治原则,(Concept，
2、etiology and classification),第一节 概念、分类及分期,由于急性或慢性肝功能不全引 起的、以中枢神经系统功能代谢障 碍为特征的、临床上表现为一系列 神经精神症状、最终出现肝性昏迷 的神经精神综合征。,(一) 肝性脑病概念,肝性脑病,内源性 肝性脑病,外源性 肝性脑病,(二)分类 (Classification),1.根据原因分,由急性严重肝细胞坏死 引起，毒性物质在通过肝脏 时未经解毒即进入体循环。,内源性肝性脑病,多由慢性肝脏疾患引起， 毒性物质通过分流绕过肝脏， 未经解毒即进入体循环。,外源性肝性脑病,肝性脑病,急性 肝性脑病,慢性 肝性脑病,2.根据发生速度分
3、,轻微性格、行为改变,(三)肝性脑病分期,1. 前驱期,扑翼样震颤 Flapping tremor (asterixis),睡眠障碍、行为失常,2. 昏迷前期,昏 睡、精 神 错 乱,3. 昏睡期,肝性昏迷 (hepatic coma),4. 昏迷期,氨中毒学说 假性神经递质学说 氨基酸失衡学说 -氨基丁酸学说,第二节 发病机制 (Mechanism),病理生理基础：肝功能衰竭和门-体静脉之间侧支循环形成和(或) 手术分流。,肝性脑病的发病机制,一、氨中毒学说 (ammonia intoxication),内容：在严重肝病时，机体内氨生成过多而肝脏对氨的清除能力下降，致使血氨水平显著升高，高浓
4、度的氨通过血脑屏障进入脑组织， 引起脑功能障碍。,一、氨中毒学说 (ammonia intoxication),1. 氨的正常代谢,血氨的来源和去路,血氨来源,2、肾脏产氨（肾小管上皮细胞分解谷胺酰胺）,3、肌肉产氨（活动时腺苷酸分解）,进入血液,血氨,鸟氨酸循环,尿素,75%,随尿排出体外,25%渗入肠腔,肠道产氨,未吸收 aa,aa氧化酶,NH3,尿素,尿素酶,NH3,弥散入血,肾脏,肝脏,1 、肠道产氨,血氨的主要来源,尿素分解,食物蛋白分解,鸟氨酸循环,OCT：鸟氨酸氨基甲酰转移酶 CPS：氨基甲酰磷酸合成酶,血氨去路: 1、在肝脏经鸟氨酸循环合成尿素主要去路,血氨去路: 2、在脑、肝
5、等组织，ATP供能的情况下，-酮戊二酸和氨生成谷氨酸，谷氨酸和氨生成谷氨酰胺。 3、肾脏是排氨的主要场所，除了排尿素外，在排酸的同时以NH4的形式排NH3。 4、血氨过高，肺脏呼出少量NH3 。,一、氨中毒学说 (ammonia intoxication),2. 血氨升高的原因 血氨清除不足 血氨生成增多,(1) 氨清除不足 主要原因,鸟氨酸循环障碍 门-体分流使肠内氨 不经鸟氨酸循环,氨清除不足,A、急慢性肝功能障碍,ATP供给不足,酶活性降低 底物缺乏,鸟氨酸循环障碍,尿素合成,血氨,B、建立侧枝循环的肝硬化病人、门-体静脉吻合术后病人,肠道的氨绕过肝，没进行尿素合成,直接进入,体循环,(
6、2)血氨生成增多,75%的氨来源于肠道,蛋白质,尿素, 肠道产氨增多, 肾脏产氨增多, 肌肉产氨增多,血氨生成增多, 肠道产氨增多, 肾脏产氨增多, 肌肉产氨增多,3.氨对脑组织的毒性作用 (intoxication effect of ammonia on brain tissue),(1) 干扰脑细胞的能量代谢,(2) 脑内神经递质发生改变,(3) 对神经细胞膜有抑制作用,(1) 干扰脑细胞的能量代谢,抑制丙酮酸脱羧酶活性 ATP产生减少 ATP消耗增加,丙酮酸脱羧酶, 抑制丙酮酸脱羧酶活性 ATP产生减少 ATP消耗增加,(2) 脑内神经递质的改变,兴奋性递质减少： 乙酰胆碱、谷氨酸,抑
7、制性递质增多： 谷氨酰胺、 -氨基丁酸,晚期，氨抑制GABA转氨酶,GABA先少后多,(3) 氨对神经细胞膜的抑制作用,氨干扰细胞膜上钠泵的活性，影响复极后期膜的离子转运，使膜电位变化和兴奋性异常。 氨与钾离子有竞争作用，影响在细胞膜内外的正常分布，从而干扰神经的传导活动。,1、限制蛋白质摄入, 减少氨及其他毒性物质的产生。,2、防止食管下段曲张静脉破裂出血。,3、口服抗菌素（新霉素）抑制肠道细菌丛生。,4、口服乳果糖, 弱酸灌肠，保持肠道内酸性环境。,治疗:,二、假性神经递质学说,内容：肝性脑病的发生是由于假性神经递质在突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障
8、碍而导致昏迷。,二、假性神经递质学说,1. 假性神经递质的产生 (synthesis of false neurotransmitter),2.假性神经递质与肝性脑病 (false neurotransmitter and hepatic encephalopathy),单胺 氧化酶,分解 清除,1. 假性神经递质的产生,正常及假性神经递质的结构,苯乙醇胺和羟苯乙醇胺在化学结构上与正常递质（去甲肾上腺素和多巴胺）十分相似，但不能完成正常神经递质的功能(生理效应只有正常神经递质的1/501/10)。,假性神经递质 (false neurotransmitter)：,2.假性神经递质与肝性脑病 (
9、false neurotransmitter and hepatic encephalopathy),大脑皮质兴奋性冲动减少,机体不保持清醒, 嗜睡,昏迷等,扑翼样震颤等,治疗：给予左旋多巴。,因为左旋多巴是多巴胺和去甲肾上腺素的前体，易透过血脑屏障，在神经元处被脱羧形成多巴胺，进而转变成去甲肾上腺素。真性神经递质的增多，竞争性地取代假性神经递质，使正常神经传导恢复，患者可由昏迷转为清醒。,三、氨基酸失衡学说,1.血浆氨基酸失衡的表现 (manifestation of plasma amino acid imbalance),支链氨基酸(BCAA)减少 芳香族氨基酸(AAA)升高,支链氨基酸
10、 （BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸,。,正常和肝昏迷时血浆支链和芳香氨基酸比值,支链,芳香,支链,芳香,门体分流,2.血浆氨基酸失衡的发生机制 (pathogenesis of plasma amino acid imbalance),肝功能障碍,激素 灭活减弱,血浆胰岛素,组织摄取和利用 支链氨基酸,血浆支链氨基酸,血浆胰高血糖素,机体分解代谢,芳香族氨基酸 释放入血,芳香族氨基酸,肝分解 能力,BCAA,AAA,比值 而失衡,3. 血浆氨基酸失衡与肝性脑病 (plasma amino acid imbalance and hepati
11、c encephalopathy),引起肝性脑病的机制:,正常情况下，BCAA和AAA通过血脑屏障时,由同一载体转运而进入脑组织。,肝功能受损时，血浆中BCAA 减少，AAA增多，进入脑组织AAA增多，使假性神经递质生成增多，取代真性神经递质作用，最终导致昏迷。,苯乙胺,苯乙醇胺,脱羧,-羟 化,酪胺,羟苯乙醇胺,脱羧,-羟 化,抑制,肝昏迷发生可能是由于假性神经递质取代了真性神经递质，也可能是由于脑内真性神经递质合成受阻，或者是二者综合作用的结果，所以说血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展。,治疗: 输入高支链氨基酸混合营养液，使AAA进入脑减少，假性神经递质生成减少，使机体保持
12、意识清醒。,四 、-氨基丁酸（GABA）学说,谷氨酸,脱羧酶,GABA,肝功能受损,GABA 不被清除,血GABA,门-体分流,绕过肝脏直接进入体循环,通过通透性增高的血脑屏障,进入,中枢神经系统,与GABA受体结合,细胞外Cl内流,超级化状态,神经系统抑制,抑制性神经递质,正常,肝脏,清除,病理,GABA受体,突触后膜GABA氯离子复合体,综合学说,血氨增高,胰高血糖素 胰岛素,谷氨酰胺,GABA 转 氨酶活性,促进AAA 进入脑内,氨基酸失衡,FNT、5-HT 正常递质,脑内GABA,+谷氨酸,第三节 肝性脑病的 诱发因素 (Precipitating factors of hepatic
13、 encephalopathy),曲张的食管 下端静脉破裂,血液中蛋白分解,氨产生增加,(一)消化道出血,常见的诱因,(二) 碱中毒,NH3,NH4+,H+,OH-,呼碱和代碱（低K+）,(三) 感染,感染,(四) 氮质血症,肝功能不全,(五) 其它 镇静药、麻醉药使用不当,第四节 防治的病理生理基础 (Pathophysiological base of prevention and treatment),严格限制蛋白质摄入量,防止食道下端静脉破裂出血,慎用镇静剂和麻醉剂,保持大便通畅,(一) 去除诱因,口服乳果糖控制肠道产氨,乳果糖,(二)降低血氨,(三) 促进正常神经递质功能恢复,左旋多巴,(四) 氨基酸治疗,矫正血浆氨基酸失衡,总 结,肝性脑病,定义：由于急性或慢性肝功能不全引起的、以中枢神经系统功能代谢障碍为特征的、临床上表现为一系列神经精神症状、最终出现肝性昏迷的神经精神综合征。,发生机制或学说,肝性脑病,神经递质,神经递质,氨中毒学说,假性神经递质学说,血浆氨基酸失衡学说,GABA学说,目前新观点,综合学说,Thanks,
