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1、,内科学 第四篇 消化系统疾病 第十六章 肝性脑病 主讲 周毅,课时安排：2节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握：肝性脑病的临床表现、诊断依据 治疗方法 熟悉：病因、病理变化、并发症,教学重点难点 重点：临床表现、确诊方法、治疗方案 难点: 临床表现、抢救方法 教学方法：课堂讲授 教学手段：多媒体教学,肝性脑病(HE) P463 一.概述: 肝性脑病定义: 过去称肝性昏迷,是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 轻微肝性脑定义（过去称亚临床性肝性脑病） 指有严重肝病尚无明显的肝性脑病的临床表现，而用精细的智力试验或电
2、生理检测可发现异常情况者,称为轻微肝性脑病.,二.病因和发病机制 (一)病因 肝硬化 重症肝炎 暴发型肝功能衰竭 原发性肝癌 严重胆道感染 妊娠期急性脂肪肝,(二)诱因 1药物 止痛、镇静、麻醉药的使用不当。 由于肝脏是代谢和清除这些药物的器官 ， 长期使用这些药物的肝病患者，往往在体内 已有不同程度的药物蓄积，直接抑制大脑功 能活动。,2.增加氨的产生、吸收及进入大脑 蛋白食物摄入过多： 一次大量进食蛋白食物，蛋白质被肠菌分解，产生大量氨和芳香族氨基酸等有害物质，可诱发肝性脑病。 消化道出血： 大量血液进入消化道，血中的蛋白质经肠道细菌作用下生成大量氨及其他毒性物质。 另外，出血还可造成低血
3、压、低血氧，可增强脑细胞对毒物的敏感性。,感染： 感染可造成缺氧和体温升高，全身各组织分解代谢增强，氨的产生增多。 同时，由于脑组织的能量消耗增加，使脑对氨与其它毒性物质的敏感性增加。 便秘： 便秘使肠道内氨和其它含氮物质产生和吸收增加。 低钾导致代谢性碱中毒： 过度利尿或大量放腹水可造成低钾性碱中毒，使 pH 升高，有利于氨通过血脑屏障。,3.低血容量,导致肾前性氮质血症,使血氨增加 利尿 腹泻 呕吐 出血 大量放胸腹水,4.门体分流:肠源性氨进入体循环 手术：门腔分流术或类似的门体吻合术后的患者。 肝脏可将经门静脉转运来的肠源性毒性物质进行代谢并解毒. 肝病时因门脉血流绕过肝细胞或因肝细胞
4、功能严重受损,这些肠源性毒性物质可直接进入体循环.它们对脑有毒性作用,从而导致此临床综合征发生。,5.血管阻塞：肠源性氮进入体循环 门静脉栓塞 肝静脉栓塞 6.原发性肝癌并发症 是由严重肝病引起的,以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征,其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 预后不良,病死率高。,(三)发病机理 1.神经毒素:氨 (1)血氨升高的原因和机制 正常人血氨浓度为18-72umol/L 其来源和清除保持着动态平衡。 肝性脑病时血氨增高: 由于氨的清除不足 氨的生成过多（产氨增加）所致。,当肠内pH6, NH3,大量弥散入血 当肠内pH6, NH3,大量从血液大量转到肠腔
5、,随粪便排出。 乳果糖口服液(杜秘克)保留灌肠治疗肝性脑病，杜秘克保留灌肠能安全、有效和方便的治疗HE患者。 氨与谷氨酸合成谷氨酰胺 神经元细胞肿胀，HE患者出现脑水肿,2.神经递质的变化 兴奋性的神经递质: 去甲肾上腺素 多巴胺 乙酰胆碱 谷氨酸 门冬氨酸等； 假性神递质取代真性神经递质,使神经传导发生障碍。 苯乙醇胺 羟 酪胺 游离色氨酸 通过血脑屏障，在大脑中代谢生成5 -羟色胺及5-羟吲哚乙酸，属抑制性神经递质。,三.病理 1.急性肝功能衰竭所致的肝性脑病: 脑水肿:3850 2.慢性肝性脑病患者可能出现: 大脑和小脑灰质以及皮层下组织的原浆性星形细胞肥大和增多; 病程较长者则: 大脑
6、皮层变薄 神经元及神经纤维消失 皮层深部有片状坏死 小脑和基底部也可累及,四.临床表现 P464 一期（前驱期）： 焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等轻度精神异常，可有扑翼样震颤。 二期（昏迷前期）： 嗜睡、行为异常、言语不清、书写障碍,有定向力。有腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等神经体征，有扑翼样震颤。,三期（昏睡期） 昏睡，但可唤醒，各种神经体征持续或加重，有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射亢进，锥体束征常阳性。 四期（昏迷期） 昏迷，不能唤醒。由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。,五.辅助检查
7、(一)血氨: 急性HE:血氨升高 慢性HE:血氨正常 (二)脑电图(EEG) 脑电图是大脑细胞活动时所发出的电活动。 正常人的脑电图呈波，每秒 8 -13 次。 肝性脑病患者的脑电图表现为节律变慢。 -期患者表现波或三相波，每秒 4-7 次。 昏迷时表现为高波幅的波，每秒少于 4 次。,（三）心理智能测验 心理智能测验有多种方法，其中： 木块图试验 数字连接试验（NCT A和B） 数字符号试验（DST） 联合运用可用于诊断：轻微肝性脑病,数字连接试验（NCT） 是让患者将印在纸上的 25 个阿拉伯数按照从小到大的顺序尽快地连接起来， 医生记录连接数字所需的时间，包括连错后纠正错误的时间。 正常
8、人所需的时间一般在 30 秒之内， 而肝性脑病或轻微肝性脑病患者所需时间常在 45 秒以上。,数字符号试验（DST） 是将1-9个阿拉伯数与一串不同的符号相对应 让患者在 90 秒钟之内尽快写出与数字相应的符号。,（四）影像学检查 急性肝性脑病：CT、MRI检查 发现脑水肿 慢性肝性脑病：CT、MRI检查 发现萎缩,六.诊断和鉴别诊断 （一）1-4期HE诊断依据： 1.严重肝病（或）广泛门体侧支循环形成基础 2.精神紊乱、昏睡或昏迷,可引起扑翼样震颤 3.有肝性脑病的诱因； 4.反应肝功能的血生化指标明显异常及(或)血氨增高。 5.脑电图异常。,（二）轻微HE的诊断依据 1.有严重肝病和(或)
9、广泛门体侧支循环形成的基础; 2.心理智能测、诱发电位、头部CT或MRI检查及临界视觉闪烁频率异常。,临界视觉闪烁频率检测：了解 检测机制为：轻度星形细胞肿胀是早期 HE 的病理改变，而星形细胞肿胀 （Alztrimer 型 ） 会改变胶质 - 神经元的信号传导，视网膜胶质细胞在 HE 时形态学变化与 Aiztrimier 型星形细胞相似。 故视网膜胶质细胞病变可作为 HE 时大脑胶质星形细胞病变的标志， 通过测定临界视觉闪炼频率可定量诊断 HE .,鉴别诊断 精神病 脑血管意外 糖尿病 低血糖 尿毒症 脑部感染 镇静药过量等相鉴别。 进一步追问肝病病史，检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等有
10、助于诊断与鉴别诊断。,七.治疗 主要治疗措施: 去除HE发作的诱因 护肝 治疗氨中毒 调节神经递质,(一)去除HE诱因 1.发现HE烦躁、抽搐时： 禁用： 鸦片类 巴比妥类 苯二氮卓类镇静剂 试用： 异丙嗪 扑尔敏,2.纠正电解质和酸碱平衡紊乱 及时纠正低血钾:氯化钾 白蛋白 碱中毒:精氨酸溶液静注 每日入量不超过2500ml 肝硬化腹水患者补液量:尿量+1000ml/d 以免血液稀释、血钠过低加重昏迷,3.止血和清除肠道积血、积食 (1)止血:血管加压素 (2)清除肠道积血：口服或鼻饲导泻 乳果糖 500ml加水500ml灌肠作为首选治疗， 特别有用。 乳梨醇 25%硫酸镁 30-60ml导
11、泻 生理盐水 弱酸液清洁灌肠 （3）预防和控制感染 先锋必 菌必治,(二)减少肠内氨源性毒物的生成与吸收 1.限制蛋白质饮食 数日内禁食蛋白(-期HE20g/d以内) 神志清楚:20g/d 1g/kg/d:植物蛋白 2.清洁肠道: 弱酸液清洁灌肠 25%硫酸镁 30-60ml导泻,3.乳果糖 30-60g 分3次口服 调至患者每日排软便2-3次 乳梨醇 30-40g 分3次口服 4.口服抗菌素: 新霉素 2-8g 分4次口服，吸收少 长期用有耳毒性和肾毒性，不超过1个月 甲硝唑 0.8g/d 胃肠道反应 利福昔明 1.2g/d 作用: 抑制肠道产尿素酶的细菌,减少氨的生成。,（三）促进体内氨的
12、代谢 OA 20g iv qd 作用：促进体内尿素循环，降低血氮。 副作用：恶心、呕吐 OA：L-鸟氨酸-L-门冬氨酸,(四)调节神经递质 1.GABA/BZ复合受体拮抗剂: (GABA/BZ:-氨基丁酸/苯二氮卓) 氟马西尼 0.5-1mg iv 维持作用4h 1mg /h 维持ivgtt 作用:对部分-期肝昏迷患者有促醒作用。 2.BCAA BCAA (支链氨基酸制剂：亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等） 作用：竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假神经递质的形成。,（五）肝移植 我国是肝病大国，每年有50万人死于肝病，器官移植是20世纪医学科学给人类最伟大的贡献之一。 肝移植是目前治疗终末期肝病
13、最有效的手段。,今年46岁的吴健曾因晚期肝硬化三次大出血，做过脾切除手术，在等待肝源期间还经历了三次紧急抢救。10年前，武警总医院肝移植专家沈中阳教授，为生命垂危、深度肝昏迷的吴健实施了肝移植手术。手术后，吴健重新开始了新生活。,12月28日是2008年的最后一个周日，150多名与死神擦肩而过的换肝者汇聚在中国地质大学礼堂，为同是换肝人的吴健庆贺“十岁生日”。10年前的12月28日，肝硬化晚期、生命垂危的吴健在武警总医院接受肝脏移植手术，迎来了重生。时至今日，吴健成为我国第二位已整整存活了10年的换肝人。,作业与思考： （一）病例摘要 一位患者患肝硬化已5年，平时状态尚可。1次进食不洁肉食后，
14、出现高热(39)、频繁呕吐和腹泻，继之出现说胡话，扑翼样震颤，最后进入昏迷。 分析题： 试分析该患者发生肝性脑病的诱发因素？,试分析该患者发生肝性脑病的诱发因素？ (1)肝硬化病人, 因胃肠道淤血，消化吸收不良及蠕动障碍, 细菌大量繁殖。现进食不洁肉食, 可导致肠道产氨过多。 (2)高热病人,呼吸加深加快, 可导致呼吸性碱中毒; 呕吐、腹泻，丢失大量钾离子, 同时发生继发性醛固酮增多，引起低钾性碱中毒; 呕吐丢失大量H+和Cl-,可造成代谢性碱中毒。碱中毒可导致肠道、肾脏吸收氨增多，而致血氨升高。,(3)肝硬化病人常有腹水，加上呕吐、腹泻丢失大量细胞外液，故易合并肝肾综合症, 肾脏排泄尿素减少
15、, 大量尿素弥散至胃肠道而使肠道产氨增加。 (4)进食不洁肉食后高热，意味着发生了感染，组织蛋白分解，导致内源性氮质血症。,(二)选择题:A型题 1.男，56岁，肝硬化病史12年，8小时前，突然出现大量呕血，排柏油样便，2小时前出现意识障碍，定向力丧失，计算力下降。Bp8050mmHg，血Hb60gL，血清白蛋白28gL，血氨160mmolL，尿少，诊断为上消化道出血、肝性脑病。以下哪项处理不正确? A.立即输血补液 B.蛋白质摄入应限制在4060gd C.酸化肠道 D.抑制肠道细菌 E.应用降氨药物 纠正:应禁食蛋白,2.男，52岁，既往肝硬化10年，近日发生肝性脑病，血钾2.8mmolL，血钠135mmolL，血氯110mmolL，血氨 230mmolL，血pH7.36.应首选的治疗是 A.谷氨酸钠 B.谷氨酸钾 C.精氨酸 D.六合氨基酸 E.氟马西尼,3.男性，68岁。患肝硬化3年，呕血、黑便3天。在急诊输血、补液治疗，无意识障碍。病人既往有多次肝性脑病。为预防肝性脑病的发生，首先应采取哪项措施： A.输血、补液治疗 B.预防应用精氨酸 C.预防应用抗生素 D.灌肠导泻，清除积血 E.给予保肝药,4.一肝硬化病人发生肝昏迷，有严重水肿，血钾3.5mmolL，血钠140mmolL，血氯90mmolL，血氨156u
