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1、腹膜透析的合并症处理,台州市中心医院肾内科 李春胜,腹膜透析管插管的主要并发症1,出血：在插管后最初的几次透析中出现 原因 腹壁小血管出血 手术中仔细止血 砂袋压迫、冰敷、止血药物应用 疼痛：插管后会阴部、膀胱或直肠疼痛 原因 插管太深，透析管尖端刺激脏器 两周后即会自动消失,腹膜透析管插管的主要并发症2,漏液： 原因 透析管的腹膜入口处未结扎好；开始透析时输入液量太多 漏液多发生在插管后1个月内。 手术中仔细操作，插管数天后再进行透析，,腹膜透析管插管的主要并发症2,腹透管破裂或断裂： 将腹透管浸泡在消毒液中15min，重新与钛接头连接。,透析管流通障碍1,透析管位置不当： 原因：位置过浅；
2、位置过深 将透析管插入正确的位置。 透析管阻塞： 原因： 纤维蛋白凝块阻塞、血块堵塞、大网膜包裹、 含有肝素的透析液反复抽吸冲洗。 铜线制成的探针，徐徐插入透析管内进行疏通。,透析管流通障碍2,透析管移位 隧道内导管扭曲 腹膜粘连：需更换位置，重新插植透析管。 功能性引流障碍：可能与肠道功能障碍有关。需腹部按摩，鼓励病人多行走，给予轻泻剂或生理盐水灌肠刺激肠蠕动。,腹痛1,腹膜透析过程中出现腹痛首先应排除腹膜炎的可能性，尤其是持续性腹痛。 透析液质量不佳或pH值过低(低于5.5)刺激腹膜，通过透析液加温或增加缓冲剂 出液时腹膜被吸入导管 透析液入液速度过快 导管腹腔端形成包囊,腹痛2,在透析过
3、程中出现慢性腹痛，提示腹膜受机械或化学刺激，口服消炎痛，或放尽腹内透析液，注入1利多卡因 消化性溃疡，也可引起腹痛。,肺部感染,腹膜透析时腹腔内压升高，膈肌上抬，肺底部不张，换气功能障碍。在此基础上，加上长期卧床，尤其是水负荷过多的情况下，老年患者容易发生坠积性肺炎。尿毒症患者由于机体抵抗力比正常人低，上呼吸道感染的发生率也高。 预防的措施包括鼓励病人深吸气，坐位时输液，减少入液量。,非感染性并发症 疝气,种类 腹股沟疝、脐疝、切口疝 原因 腹压增高、腹膜薄弱点 处理 减少腹压：减少灌入量 减少活动量 腹膜休养：血透过渡 手术治疗：疝修补手术,非感染性并发症 胸腹漏,腹透液通过裂孔进入胸腔 表
4、现 胸闷、憋气（突然） 腹透液引流减少 胸片、B超发现胸腔积液（突发） 处理 改血透 经过一段时间，裂孔封闭，还可腹透,非感染性并发症 水平衡紊乱,发生率最高的问题 表现 水肿、胸闷、咳嗽、夜间憋醒 血压增高、体重增加 短时间内“长胖” 处理 控制饮食盐和水的摄入 增加超滤：,非感染性并发症 电解质紊乱,低钾血症 饮食摄入不足 丢失增加 低钠血症 稀释性 真性低钠 酸中毒,非感染性并发症 背痛,原因 腹腔灌透析液，人体重心前移 脊柱、肌肉负担加重 本身有骨关节病、骨质疏松 营养不良、肌肉无力 处理 改变透析处方、方式 锻炼,非感染性并发症 血性和乳糜性腹透液,腹透液呈血性 冲洗腹腔（温度稍低）
5、 有无炎症 腹透液呈乳糜性,非感染性并发症 胃肠道并发症,胰腺炎 胃蠕动减弱 胃食道返流,非感染性并发症 心血管病发症,低血压 脱水过多 心脏收缩及舒张功能减弱 充血性心衰 水平衡紊乱,非感染性并发症 代谢并发症,血糖增高 非糖尿病人：代谢腹透液中葡萄糖 用量：1.5%腹透液2l 45IU 胰岛素 2.5%腹透液2l 710IU 胰岛素 丢失水溶性维生素 丢失蛋白,腹膜超滤功能低下1,CAPD持续数年后逐渐出现不同程度的清除率和超滤下降，病因比较复杂，认为与腹膜粘连或硬化引起腹膜面积减少，长期透析致腹膜透析效能下降，长期使用同一批号的醋酸盐透析液以及严重的腹膜炎，透析液pH值太低，导管刺激，药
6、物等因素有关。,腹膜超滤功能低下2,临床上根据腹膜通透性改变将腹膜超滤功能低下分为两型： 1型:与间皮微绒毛丧失和细胞分离增加有关，表现为腹膜通透性增加； 2型，与腹腔多发性粘连和硬化包裹性腹膜炎有关，表现为通透性减低。1型是可逆性的，停止一段时间即可恢复超滤功能，但如继续透析，会发展为2型，2型不可逆。,腹膜超滤功能低下3,1型的处理如下：暂停腹透，让腹膜“休息”数日或数周后可减少其通透性。减少透析周期时间，如将CAPD交换时间减为23小时，次数增加到67次，晚间腹腔不保留透析液，将CAPD为CCPD，增加晚间交换次数，缩短每次保留时间，白天空腹腔，也能收到良好的效果。与使用醋酸盐透析液有关
7、者，改用乳酸盐透析液。近年有报告，认为钙离子拮抗剂能改善超滤率。磷脂酰胆碱是一种表面活化剂，在透析液中加入该药，可改善腹膜的超滤率。,腹膜透析感染,腹膜炎是腹透的主要并发症，也是影响腹透发展的主要障碍。在80年代，腹膜炎的发生率为每病人年发生1.3次。 国外报道用Y型管组病人每6-7年才发生一次腹膜炎。 据近年观察结果，在经过良好培训的病人，腹膜炎的发生率大大下降。,感染途径,外源性 通过管腔 液体交换 配件转换 加药 空气传播 PD 系统破损 脱离事故 腹透液感染 水源性感染,外源性 - 通过腹腔壁 (腹腔周围) - 出口处感染 - 涤纶套和隧道感染 - 水源性感染 内源性 - 肠道细菌的蔓
8、延 - 腹腔内脏器感染 - 女性生殖道 其他途径 ? 淋巴道,腹膜透析感染的诊断,出口感染 隧道感染 腹膜炎,出口感染,出口处有脓性引流物，伴红肿热痛，培养有细菌生长，符合出口感染的诊断。 如果出口仅仅培养有细菌，但无异常征象（如红肿、渗出等），不能诊断出口感染。,极好的出口,出口处感染,隧道感染,(1)隧道感染诊断标准：腹透管皮下隧道处红肿热痛，伴或不伴发热。常合并出口感染。 (2)隧道感染有时表现隐匿，腹透管隧道超声检查可提高其诊断阳性率。因此在出口感染、出口感染合并腹膜炎、顽固性腹膜炎的患者应进行腹透管隧道超声检查，尽早明确是否有隧道感染。,腹膜炎,腹膜炎的临床表现,透出液混浊 腹痛 腹
9、部不适 恶心，呕吐 腹泻 寒战 发热 腹部压痛 反跳痛 引流障碍,腹膜炎,具备以下3项中的2项： (1)腹痛，腹水浑浊，伴或不伴发热。 (2)腹透流出液中WBC计数100ml，中性粒细胞50 。 (3)腹透流出液中培养有病原微生物的生长。 临床医生应该使用多形核白细胞百分比而不是白细胞的绝对数来诊断腹膜炎。正常情况下，腹膜有很少的多形核白细胞，因此，即使白细胞的绝对数不到100个/ul，只要多形核白细胞百分比大干50%，就是腹膜炎的有力证据。,腹膜透析中引起腹膜炎常见致病菌1,革兰阳性菌 55-80 凝固酶阴性葡萄球菌 35-70 金黄色葡萄球菌 10-25 链球菌群 3-15 肠球菌 3-1
10、0 多种革兰阳性菌 0-4 厌氧菌 0-4 真菌 0-5 分支杆菌 0-1,腹膜透析中引起腹膜炎常见致病菌2,革兰阴性菌 17-30 大肠杆菌 4-10 绿脓杆菌 5-10 克雷伯杆菌属 1-5 不动杆菌属 0-4 肠杆菌属 0-3 沙雷菌属 0-3 多种革兰菌 0-6,治疗原则,早诊断，早治疗 经验用药前留取培养标本 待药敏结果调整用药 重视腹膜保护 关键在于保护腹膜，而不是保护腹膜透析管,出口感染的治疗,首先应进行局部涂片和病原菌培养，培养结果出来前应先行经验性治疗。 经验性治疗选用的抗生素应覆盖金葡菌，口服抗生素一般有效。如以往有绿脓杆菌感染史。应选用对该细菌敏感的抗生素。 待培养有结果
11、后再根据培养的致病菌选用敏感抗生素。,出口感染的治疗,金葡菌和绿脓杆菌引起的出口感染治疗疗程长，常需联合用药。 加强换药及肉芽组织的清除，换药可每天12次。 如果出口处感染严重，可在口服抗生素的同时每天用高渗性盐水纱布覆盖两次。操作步骤：将纱布用盐水浸湿，缠绕在导管周围15分钟，每天一到两次。,隧道感染的治疗,(1) 对于未累及深克夫的隧道感染，可先给予抗生素治疗并加强换药等治疗，并进一步检查，包括加强超声随访，每隔2周复查1次，如克夫周围的低回声区域治疗后减少超过30，可继续保守治疗，反之应拔管。 (2) 通常隧道感染治疗效果差，如局部换药和抗生素治疗2周无效者应及早拔管。,拔管指征,以下情
12、况需考虑拔管： 1）应用适当的抗生素、治疗时间超过3周仍不能控制感染； 2）涤纶套未被侵及，在对隧道进行修改、持续用抗生素治疗后，发生腹膜炎； 3）出口处绿脓杆菌感染，或合并隧道感染； 4）对一个由出口处感染发展到腹膜炎或是出口处感染和腹膜炎为同一种菌引起者（凝固酶阴性的葡萄球菌感染除外）,腹膜炎的治疗,(1)在用药治疗前应先进行腹水常规、涂片革兰染色和细菌培养。 (2)经验治疗：在细菌培养结果出来之前应及早开始经验性治疗。经验性治疗必须覆盖阳性菌和阴性菌。也可根据各自常见致病菌的敏感性来选择抗生素。阳性菌可选用第1代头孢菌素，阴性菌可选用第3代头孢菌素或氨基糖甙类抗生素。使用氨基糖甙类抗生素
13、需注意监测残肾功能和前庭功能，避免重复和长疗程使用。 (3)待明确病原菌后，再根据病原菌和药敏调整用药。,经验性抗生素选择,G+ 头孢唑啉 万古霉素耐甲氧西林病原体 G 氨基甙类 头孢类头孢他定(复达欣) 头孢吡肟(马斯平) 硫霉素类(泰能) 喹诺酮类中心个体化 氨曲南头孢霉素过敏且不能使用氨基甙类,腹膜炎的治疗: 用药途径, 腹腔局部使用抗生素有效。根据原透析方案，将一定剂量抗生素注入每袋腹透液中，灌人腹腔。 如患者同时合并发热等全身症状，在腹腔使用的同时可通过静脉途径使用抗生素。 对于腹痛剧烈。腹水严重浑浊的患者，可用腹透液先冲洗12袋。,腹膜炎的治疗,腹膜炎应及早诊断，及早治疗，并建议住
14、院治疗。 多数感染在治疗后72 h内改善，如治疗57 d仍无效，需考虑拔管。长期反复使用抗生素会增加霉菌性腹膜炎的机会。 疗程：一般病原菌，抗生素治疗2周左右；金葡菌和绿脓杆菌、肠球菌感染等需治疗3周。 某些患者频繁发生腹膜炎，且多为同一病原菌时，需考虑腹透管壁有生物膜形成，应及早拔管，以防止反复感染并保存腹膜功能。,生物膜形成,腹透并发腹膜炎时如何护理1,进行规范腹膜透析操作，早期发现，早期治疗，是减少腹膜炎发生率，提高疗效，避免不良后果的关键措施。 严格执行无菌技术，发现O型管道装置较国产腹透装置腹膜炎发生率低。 保持引流袋的位置低于腹腔，以防引流液倒流。 透析液在腹腔内留置期间，要夹闭透
15、析管道。,腹透并发腹膜炎时如何护理2,保持腹膜透析管皮肤出口处清洁干燥，用无菌纱布覆盖，每日更换敷料，并消毒皮肤和透析管连接处。 早期发现：透析液变浊是最早出现和最常见的症状，注意观察有无持续性腹痛、发热、寒战、周身不适、恶心、呕吐等。 早期诊断：在应用抗生素液10002000mL。加肝素5lOmg和敏感抗生素快速腹腔冲洗数次，至透出液清亮，再留置腹腔3小时，继续作CAPD。必要时静脉给予抗生素，总疗程不宜超过两周。联合用量时应警惕出现霉菌性腹膜炎，使用氨基糖甙类抗生素者应注意避免出现耳毒性。,腹透并发腹膜炎时如何护理3,腹膜炎可使超滤作用消失，如果有体液潴留表现，可间歇使用IPD。蛋白丢失增多，应嘱患者饮食中增加优质蛋白或静脉补充白蛋白。,腹膜炎术语,再发： 上一次腹膜炎治疗完成后四周内再次发生，但致病菌不同。 复发： 上一次腹膜炎治疗完成四周内再次发生，致病菌相同，或是培养阴性的腹膜炎。 重现： 一次发作治疗完成后四周
