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1、2019/7/18,中医内科学-痉证,1,痉证,2019/7/18,中医内科学-痉证,2,一、概述病名,痉证是指筋脉失养或热甚动风所引起的项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为主要表现的一种病证。,2019/7/18,中医内科学-痉证,3,本证首见于内经，并认为其与感受风、寒、湿、热之邪有密切关系。如素问至真要大论云：“诸痉项强，皆属于湿。”“诸暴强直，皆属于风。灵枢经筋亦云：“经筋之病，寒则反折筋急。”灵枢热病又云：“热而痉者死。”,一、概述沿革,2019/7/18,中医内科学-痉证,4,一、概述沿革,金匮要略在继承外邪致痉理论基础上，不仅将表实无汗与表虚有汗分为刚痉、柔痉，还提出了误治致痉理论
2、，即表证过汗、风病误下复发汗、疮家误汗等导致津液受伤，筋脉失养而发痉。为后世医家提出内伤致痉的理论奠定了基础。如金匮要略痉湿碣病脉证治云：“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。”“太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。”“夹风病下之则痉，复发汗，必拘急。”“疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。”金匮要略还提出用栝蒌桂枝汤、葛根汤、大承气汤作为治疗痉证的主方，其中使用大承气汤一法，实为后世温病学派治疗“热甚致痉”的先导。,2019/7/18,中医内科学-痉证,5,唐代孙思邈在千金要方首先提出“新产妇人及金疮血脉虚竭，小儿脐风”致痉。,一、概述沿革,2019/7/18,中医内科学-痉证,6,明代张
3、景岳则认为痉证主要是由于阴虚精血亏损所致。如景岳全书杂证谟痉证云：“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致抽挛僵仆者，皆是此证。” 至清代温病学说的发展、成熟，进一步丰富了痉证的病因病机理论，特别是热极生风，热甚津伤引发本病的论述，使痉证病因学说更趋完善。如临证指南医案云：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则 痉厥矣。”,2019/7/18,中医内科学-痉证,7,温热经纬薛生白湿热病篇云：”湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中。”“木旺由于水亏，故得引火生风，反焚
4、其木，以致痉厥。” 王清任则认为痉证与气虚血瘀有关。如医林改错论抽风不是风云：“殊不知项背反张，四肢抽搐，手足握固，乃气虚不固肢体也元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。” 中医尚有“chizong”一证名，chizong即抽搐，张氏医通chizong云：“chi者，筋脉拘急也，zong者，筋脉弛纵也，俗谓之抽。”温病条辨痉病瘼疚总论云：“痉者，强直之谓，后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。chi者，蠕动引缩之谓，后人所谓抽掣，搐搦，古人所谓chi也。”,2019/7/18,中医内科学-痉证,8,西医之中枢神经系统感染性疾病，如流脑、乙脑、颅内肿瘤、出血、代谢性疾病，脑寄生虫病引起的抽搐
5、及各种感染所致的高热惊厥等，均可参照本证进行辨证论治。,一、概述相关疾病,2019/7/18,中医内科学-痉证,9,2019/7/18,中医内科学-痉证,10,痉者，僵急也，指身体强直。 痉病：有广义和狭义之分。广义痉病，是以卒口噤，项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为主要临床病象的一类疾病。狭义痉病，指仅限于局部，如一脏一腑一经一络所出现的痉挛、强急而言。如胃痉挛，胃脘痛甚；少阳侧痉，即面肌痉挛，指口角、眼睑处痉挛；踹痉即腓肠肌痉挛，可见小腿抽筋。,二、病象,2019/7/18,中医内科学-痉证,11,三、病位,筋脉。 痉有在表里，在表者为外邪所伤，在里者多为脏腑受损，生化失司。,2019/7
6、/18,中医内科学-痉证,12,四、病类,虚、实、寒、热痉 从经脉分类：太阳病中有汗为柔痉，无汗为刚痉；少阳痉，阳明痉，即大承气汤证。 从病因分，有外感痉和内伤痉。,2019/7/18,中医内科学-痉证,13,五、病性,本虚标实。本虚，伤津脱液，阴液不足。标实，筋脉拘挛强急。,2019/7/18,中医内科学-痉证,14,六、病程,长短不一，其中邪壅经络、热甚发痉、阴虚亏损者，病程短，瘀血内阻者则病程长。,2019/7/18,中医内科学-痉证,15,七、病因病机,病机关键：筋脉失养或热甚动风。 病因：邪壅经脉 热甚动风 阴虚血少 瘀血内阻,2019/7/18,中医内科学-痉证,16,七、病因病机
7、,1邪壅经脉 起居不慎，卫表不固，风寒湿热之邪外袭，邪气壅滞经脉，致气血运行不畅，筋脉失养，拘急而成痉。正如金匮要略方论本义痉病总论所云：“脉者，人之正气正血所行之道路也，杂错于邪风、邪湿、邪寒，则脉行之道路必阻塞壅滞，而拘急痉挛之证见矣。”,2019/7/18,中医内科学-痉证,17,七、病因病机,2热甚风动 外感热邪，或热从内生，邪热炽盛引动肝风，肝风内动，风火相煽则筋脉拘急而发为痉； 或邪热内结阳明，阳明腑实，热极生风， 或热甚津伤，筋脉失养致筋脉拘急而发痉；,2019/7/18,中医内科学-痉证,18,七、病因病机,3阴虚血少 素体阴虚血少，或失血过多，或汗、吐、下太过，致阴虚血少，虚
8、风内动，筋脉失养而致痉。如金匮要略心典云：“亦有亡血竭气，损伤阴阳，而病变成痉者阴阳既衰，筋脉失其濡养，而强直不柔矣。”,2019/7/18,中医内科学-痉证,19,七、病因病机,4瘀血内阻 久病不愈，气血耗伤，血行不畅，瘀血内阻，或外伤致瘀血内阻，筋脉为之失养而发为痉。如医林改错论抽风不是风云：“因见其病发之时，项背反张，两目天吊，口噤不开，口流涎沫，咽喉痰声，昏沉不省人事，以为中风无疑。殊不知项背反张，四肢抽搐，手足握固，乃气虚不固肢体也；两目天吊，口噤不开乃气虚不上升也元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”,2019/7/18,中医内科学-痉证,20,八、诊断与鉴别,诊断 1
9、起病突然，以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为主要特征。 2外感引起者，起病前多有恶寒发热、头痛等症状；内伤所致者，常有素体虚弱，反复发作抽搐史，或有失血过多史，或有汗、吐、下太过史等。 3血液常规、血生化、脑脊液检查，头颅CT、MRI等检查有助于诊断。,2019/7/18,中医内科学-痉证,21,八、诊断与鉴别,鉴别诊断 1痫病 本病是反复发作性突然昏倒不省人事，四肢抽搐，口吐涎沫，两目上视，喉中发出猪羊样叫声，移时自行苏醒，醒后如常人。痉证则无上述特征，且不经治疗一般不会自行恢复，即使能暂时缓解，亦多有发热、头痛等症状存在。 2厥证 本证以突然昏仆不省人事，四肢厥冷，移动时苏醒，或一厥不起
10、为特征，一般无四肢抽搐和项背强急等症状。 。,2019/7/18,中医内科学-痉证,22,八、诊断与鉴别,3子痫 本病多发生在妊娠中后期，或围生期，突然出现昏仆不省人事，四肢抽搐，牙关紧闭，两目上视，口吐涎沫为特征，发作前常有眩晕、头痛、下肢浮肿、高血压、蛋白尿等症状。 4破伤风 本病系外伤后创口不洁，感受风毒而成，常在外伤后414天出现恶寒发热，苦笑面容，项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张，此为典型的痉证。但由于有明显的外伤史，本病常在外科学中介绍。,2019/7/18,中医内科学-痉证,23,九、辨证论治辨证要点,1辨外感与内伤 外感致痉，常有恶寒发热、头痛、脉浮等表证，即使热邪直中，虽无恶
11、寒，但必有发热。 内伤致痉者，则无恶寒、发热等表证。,2019/7/18,中医内科学-痉证,24,九、辨证论治辨证要点,2辨虚实 外感及热甚致痉者，抽搐多强痉有力，属实证；素体虚弱、失血、失津过多或久病入络者，抽搐无力，多属虚证，或虚实夹杂。 此外，痉证可以是某些疾病过程中的一种症状表现，临证应结合主病分辨轻重、缓急、虚实，全面考虑。,2019/7/18,中医内科学-痉证,25,九、辨证论治治则,治疗原则 痉证属急症范畴，根据急则治其标的原则，应首先止痉。 因于风寒湿热者，当祛风散寒，除湿清热； 因于肝风内动者，当平肝潜阳、熄风镇痉； 因于阳明热盛者，当通腑泄热，急下存阴； 因于热入营血者，当
12、清热凉血，开窍止痉； 因于瘀血者，当活血化瘀，通窍止痉； 因于阴虚血少者，当滋阴养血； 若虚实夹杂者，又当根据虚实的轻重主次，或补虚为主，或祛邪为主，或标本兼顾。,2019/7/18,中医内科学-痉证,26,九、辨证论治分证论治,1邪壅经脉 主症：项背强急，四肢抽搐，口噤不开。 兼次症：头痛恶寒发热，肢体酸重，无汗。 舌象：舌质淡红，苔薄白或白腻。 脉象：浮紧或濡数。 分析：风寒湿之邪外袭，阻滞经脉，气血不畅，筋脉失养，故头痛，项背强急，甚则四肢抽搐，口噤不开。邪在肌表，邪正相争，故恶寒发热。若寒邪偏盛，则恶寒重而无汗；若湿邪偏盛，则肢体酸重。舌苔薄白，或白腻，脉浮紧为风寒湿在表之征。,201
13、9/7/18,中医内科学-痉证,27,九、辨证论治分证论治,治法：祛风散寒，除湿通络。 方药：羌活胜湿汤。（内外伤辨惑论：羌活胜湿草独芎，蔓荆藁本加防风） 若寒邪偏盛，症见恶寒重，无汗者，治宜解肌发汗，方选葛根汤。 若暑温犯卫，症见身热无汗，微恶风寒，头痛呕吐，项背强急，筋脉拘急，苔薄黄，脉濡数，治宜清暑解表，芳香化湿，方选新加香薷饮加藿香、佩兰、荷叶、苡仁等。 若湿热入侵，症见身热不扬，筋脉拘急，胸脘痞闷，渴不欲饮，小便短赤，苔黄腻，脉滑数者，治宜清热化湿，舒筋通络，方选三仁汤加地龙、丝瓜络、威灵仙等。,2019/7/18,中医内科学-痉证,28,九、辨证论治分证论治,2肝经热盛 主症：项背
14、强急，四肢抽搐，口噤啮齿，甚则角弓反张。 兼次症：高热头痛，心烦易怒，口苦咽干，眩晕，面红目赤。 舌象：舌质红，苔黄或少苔。 脉象：弦数或弦细数。 分析：肝经邪热炽盛，热盛风动，风火相煽，筋脉拘急，故高热、口噤啮齿，项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张。肝火上炎，故头痛，眩晕，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干。苔黄或少苔，舌质红，脉弦数或弦细数为肝经热盛，或热甚伤阴之征。,2019/7/18,中医内科学-痉证,29,九、辨证论治分证论治,治法：清肝泻火，熄风潜阳。 方药：羚角钩藤汤。方中羚羊角、钩藤、桑叶、菊花清肝熄风止痉；川贝、竹茹清热化痰，茯神宁神定志；白芍、生地、甘草酸甘化阴以缓肝急。可酌加黄芩
15、、栀子、黄连以清肝泻火；加全蝎、蜈蚣以祛风止痉；加石决明、牡蛎以潜阳。 羚角钩藤茯菊桑 贝草竹茹芍地黄,2019/7/18,中医内科学-痉证,30,九、辨证论治分证论治,3阳明热盛（热盛发痉） 主症：项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张。 兼次症：壮热，汗出，口渴引饮，腹满便结，甚则神昏谵语。 舌象：舌质红，苔黄燥或焦黑。 脉象：洪数。 分析：邪热传人阳明，阳明热盛，热极生风，筋脉拘急；或热甚津伤，筋脉失养，故见壮热，汗出，口渴引饮，项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张；苔黄燥或焦黑，舌质红，脉洪数为阳明热盛之征。,2019/7/18,中医内科学-痉证,31,九、辨证论治分证论治,治法：清胃泄热，熄风止痉。 方药：白虎汤合增液承气汤。方中生石膏清泄阳明经之火热；知母清热养阴，助石膏以清阳明热盛；粳米、甘草和胃养阴。可酌加羚羊角、钩藤以清肝熄风止痉。若腹胀坚满疼痛，屎水旁流，秽臭，舌苔焦黑，为阳明腑实，热结旁流，此时宜选用大承气汤，峻下阳明热结以保存阴津。,2019/7/18,中医内科学-痉证,32,九、辨证论治分证论治,4心营热盛 主症：项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张。 兼次症：头痛，呕吐，高热，神昏，谵语，皮肤紫斑或瘀点，夜热早凉。 舌象：舌质红绛，少苔或剥苔。 脉象：细数。 分析：热人心营，故高热，头痛，夜热早凉，神昏，谵语；热盛伤
