《腹外疝-急性化脓性腹膜炎-腹部损伤-阑尾炎-外科学课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腹外疝-急性化脓性腹膜炎-腹部损伤-阑尾炎-外科学课件（118页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、腹 外 疝,一、概念： 凡是腹内脏器通过腹壁(先天性或后天性)缺损或薄弱区向体表突出，在局部形成一肿块者，又称为腹壁疝。 腹股沟疝 90%（最常见） 股 疝 5% 其 他 切口疝，脐疝，白线疝等。,腹 外 疝,二、病 因 1腹壁强度减弱（外）： （1）先天性：精索、子宫圆韧带通过，腹膜鞘状突未闭，海氏（Hesselbach）三角宽大，脐环闭锁不全，白线缺损等。 （2）后天性：腹壁肌肉萎缩，手术、外伤，感染等。 2腹内压增加（内）： 慢性咳嗽，便秘，前列腺肥大，妊娠，腹水，举重等。,三、病理解剖：包括四个部分 1疝环：腹壁薄弱或缺损处。为各类疝起名的依据。 如股（环）疝，脐疝等。 2疝囊：壁层腹
2、膜向外突出的囊袋。包括颈、体、底。 滑疝：部分疝囊壁是由腹膜外脏器组成。 3疝内容物：小肠，网膜，盲肠等。 Littre疝：梅克尔氏憩室。 Richter疝：部分肠管壁，无梗阻，也称肠管壁疝。 4疝被盖：腹壁各层组织。,四、临床病理类型 1. 可复性疝 疝内容物很容易还纳入腹腔。 2. 难复性疝 疝内容物与疝囊粘连，难于完全回纳。 3. 嵌顿性疝 疝内容物不能还纳，无血运障碍。 4. 绞窄性疝 即疝嵌顿后有血运障碍。 指征： 1）疝突然增大，疼痛，不能还纳。 2）坚硬，压痛，无冲击感。 3）出现机械性肠梗阻。 4）特别注意股疝。,五、临床表现及诊断 （一）可复性疝 1. 自觉症状不多，仅轻微胀
3、痛，坠胀感。 2. 站立或行走时，出现梨形柔软包块， 平卧休息时自行消退。 3. 用手可将肿块回纳。 4. 有咳嗽冲击感 。,（二）难复性疝 1. 症状重：局部沉重下坠感。 腹痛、腹胀、便秘明显。 2. 有咳嗽冲击感，但不能扪及疝环。 3. 包块不能完全消失，注意鉴别， （淋巴结，子宫圆韧带囊肿）。,（三）嵌顿性疝 1. 疝块突然增大，疼痛，累及腹部。 2. 不能回纳，局部包块硬，触疼。 3. 无咳嗽冲击感。 4. 可出现肠梗阻：腹部膨胀；恶心呕吐； 停止排气、 排便；肠鸣音亢进,（四）绞窄性疝 1. 症状严重，疼痛剧烈。 2. 包块有红、肿、发热表现。 3. 全身症状： 脱水；脉快；体温升高
4、；尿少；休克。,六、治疗 （一）非手术治疗 1. 1岁以下，部分可自愈。 2. 年老体弱，不能耐受手术。 3. 有腹内压增高因素，暂缓手术。（疝带） 手法复位：嵌顿疝 一般嵌顿34小时内，小儿10小时左右。 巨大疝。 有手术禁忌症时。,（二）手术治疗 1. 单纯疝囊切除和高位结扎术。 2. 疝修补术（传统方法、经腹腔镜手术）。 3. 无张力疝修补术。 手术成功的关键： 高位结扎。 防止血肿，预防感染。 避免张力缝合。 术后避免腹内压增高。,腹内脏器在腹股沟部突出者，称腹股沟疝。 依据疝囊突出部位在腹壁下动脉分为： 斜疝：由内环突出，占95% 。 直疝：由直疝三角突出，占5% 。,腹 股 沟 疝
5、,一、解剖 1. 在腹股沟管内侧，腹股沟韧带中点上方1.5cm，长3.54.5cm的潜在管道。在腹横肌+腹内斜肌-弓状缘下缘-腹股沟韧带上-腹直肌外缘外侧，无强有力的肌肉覆盖，为疝易发区。,2. 腹股沟管：二口，四壁 二口：内口（内环）-腹横筋膜卵圆形裂孔 外口（外环）-腹外斜肌腱膜下方三 角形裂孔 四壁：前壁：腹外斜肌腱膜+外1/3腹内斜肌 后壁：腹横筋膜，腹膜壁层+内侧部 分陷窝韧带、部分联合腱 上壁：联合腱 下壁：腹股沟韧带+部分陷窝韧带,3直疝三角： (Hesselbach 三角 ) 内边：腹直肌外缘 下边：腹股沟韧带 外边：腹壁下动脉,二、发病机理 （一）先天性斜疝 右侧多见，睾丸下
6、降晚， 腹膜鞘状突成为疝囊。 （二）后天性斜疝 腹股沟区薄弱，腹内压 突然增高。 （三）直疝 为后天性。,三、临床表现 斜 疝 为最常见的腹股沟疝，占95%。以儿童，青少 年居多。疝内容物经内环突出。 1. 因疝的大小和有无并发症而异。一般为：腹股沟部 呈带柄梨形，可复性包块。可下降至阴囊或大阴唇。 2. 检查时：（1）还纳包块可闻及肠鸣。 （2）压迫内环包块不复出现。 （3）咳嗽时外环口有冲击感。 3. 注意嵌顿疝。特别时老年人及小儿不能准确叙述 病史。,直疝 直疝三角突出，半球形包块。多发生 在老年男 性体弱者。 不经内环，压迫内环不能阻止包块突出。 不进入阴囊； 平卧消失； 有咳嗽冲击感
7、； 不发生嵌顿。,四、诊断与鉴别诊断, 直疝与斜疝区别。 鞘膜积液。 隐睾症。,五、治 疗 1. 非手术治疗： （1）1岁以内婴儿，随着发育部分可自愈。 （2）严重年老体弱及伴有其他严重慢性疾 病者不宜手术。 （3）嵌顿疝手法复位应在： 34小时内 无腹膜刺激征 巨大疝估计疝环大，松驰者。,2. 手术治疗 （1）高位结扎：婴幼儿。 （2）疝修补术：以精索为中心“层层上移法”。 加强前壁Fergusons法 高位结扎+联合腱缝于腹股沟韧带。适合儿童、 青少年及疝小者。 加强后壁Bassinis法 高位结扎+联合腱于精索后缝于腹股沟韧带。 精索位于联合腱与腹外斜肌间，适合于青壮年。,Halsted
8、法 精索位于皮下,其后面为联合腱缝于腹股沟韧带+腹外斜肌腱膜重叠缝合。不适合儿童及青少年，可影响精索发育。 Halsted与McVay均适合老年大疝，复发疝，肌肉重度薄弱者。 （3）疝成形术： 巨大疝，复发疝，后壁严重缺损，联合腱萎缩。 腹股沟疝修补片。,无张力疝修补,Tension-free hernioplasty Lichtenstein：平片 Stoppa 手术：（giant prosthetic reinforce of the visceral sac,GPRVS）巨大补片加强内囊手术 PHS（prolene hernia system） Kugal and modified ku
9、gal,腹内脏器经股环进入股管，向卵圆窝突出，称为股疝。多见于中年以上妇女。 一、解剖 股管为股鞘内侧潜在间隙。长11.5cm。 二口 上口为股环，开口于盆壁。 下口为卵圆窝。 四壁 内侧陷窝韧带 外侧股静脉 前侧腹股沟韧带 后侧耻骨肌筋膜,股 疝,二、病因及病理 腹内压增高（妊娠女性）。 股管三面都是韧带，易发生嵌顿和绞窄。 三、临床表现 1. 卵圆窝处柔软包块。 2. 包块呈圆形或梨形。 3. 可还纳或还纳不完全。 4. 咳嗽冲动感不明显。 5. 易发生嵌顿或绞窄。 鉴 别 大隐静脉曲张，淋巴结，脂肪瘤。,四、治疗 切除疝囊，闭合疝囊颈，修补股环。常用McVay法。 在精索后方将腹内斜肌下
10、缘和联合腱缝合到耻骨梳韧带上,腹部手术后，腹壁切口疤痕部位形成的疝，称切口疝。 一、病因 1. 感染。 2. 手术操作欠缺 止血，缝合，神经损伤，引流口。 3. 术后腹内压增高 剧烈咳嗽，腹胀。 4. 年老体弱，低蛋白血症。,切 口 疝,二、临床表现 1. 腹壁切口处有肿块突出。 2. 站立或鼓腹时增大。 3. 有腹部不适或牵拉感，严重时疼痛，便秘，消化不良。 4. 疝环大，不易发生嵌顿。 5. 疝内容物粘连，不易还纳，形成难复性疝。 三、诊断依据 1. 有腹部手术及腹部外伤史。 2. 疝块在腹壁疤痕处，平卧消失。 3. 疝块还纳后，腹壁可及缺损，有咳嗽冲动感。,四、治疗 除年老体弱不能耐受手
11、术者外，均应手术治疗。 手术原则：显露疝环，还纳内容， 加强腹壁，修补缺损。 1. 原位修补： 腹壁各层次对边缝合。 2. 用修补片加强修补： 使用于缺损较大者。,凡发生在腹壁正中线者，称白线疝。多数在脐上。 白线由两侧腹直肌鞘纤维交叉组成。 疝内容物：早期为腹膜外脂肪。 表 现：上腹正中线有小包块。 早期无症状。 上腹部不适，疼痛，恶心（按胃病治疗无效） 平卧白线区可扪及缺损。 治 疗： 手术治疗 症状明显者，缝合白线缺损区。,白 线 疝,腹内脏器由脐环突出者，称脐疝。婴幼儿多见。 一、婴幼儿脐疝 脐环发育不全，未能闭锁。 在婴儿啼哭，便秘、腹压增高可发生。 表 现：脐部有一肿块，咳嗽、哭啼
12、时增大。可还纳，不易嵌顿。 治 疗：12岁内非手术治疗。,脐 疝,二、成人脐疝 妊娠中年女性，大量腹水时可发生。 表 现：脐部有突出包块。可还纳。 可有腹痛、恶心、便秘、 消化不良等症状。 治 疗：去除病因，再考虑手术。,斜疝、直疝、股疝的鉴别诊断(重点),急性化脓性腹膜炎,急性弥漫性腹膜炎,概念：急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎,分类,按病因分 1原发性腹膜炎 2继发性腹膜炎,按病变范围分 1弥漫性腹膜炎 2局限性腹膜炎,按临床经过分 1 急性腹膜炎 2 亚急性腹膜炎 3 慢性腹膜炎,解剖结构,腹膜分成互相连续的壁层腹膜和脏层腹膜，前者贴附于腹壁横膈脏面和盆壁内面后者贴附于内
13、脏表面，将内脏悬垂或固定在膈肌，腹后壁或盆腔壁形成网膜系膜和韧带。,二层腹膜间形成腹膜腔，男性封闭女性则经输卵管阴道与外界相通。正常情况下内仅有100ml液体起润滑作用，腹膜腔分腹腔和网膜囊两部份。,腹膜在盆底于膀胱、子宫、直肠间反折形成凹陷，如直肠膀胱陷凹，直肠子宫陷凹，子宫直肠陷凹为腹膜腔最低位。,腹膜生理,1.分泌功能：减少刺激和稀释毒素发生 粘连防止感染扩散修复受损组织。 2. 吸收功能：吸收积液血液毒素。,腹膜炎,渗出,稀释毒素 WBC、巨噬细胞吞噬细菌、异物 纤维蛋白修复组织、肠粘连,吸 收,积液、空气、毒性物质,感染性休克,继发性腹膜炎 Secondary peritonitis
14、,定义：继发于腹腔内脏器穿孔损伤、破裂、炎症的腹膜急性炎症称继发性腹膜炎。 病原菌：主要为肠道内常驻菌群，如大肠杆菌最多见，其次是链球菌，变形杆菌，厌氧拟杆菌，多为混合感染。,空腔脏器炎性穿孔：阑尾、胃十二指肠、胆囊、肠伤寒等； 空腔脏器损伤破裂：开放或闭合性腹部损伤； 腹内脏器炎症扩散：阑尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎； 手术污染及并发症：术中腹腔污染、胃肠道、胆管吻合口漏。,原发性腹膜炎 Primary peritonitis,定义：腹腔内无原发病症或病因不明之腹膜炎称原发性腹膜炎。 病原菌：视原发病而异，多为溶血性链球菌肺炎双球菌大肠杆菌。,血源性： 上呼吸道、泌尿系感染菌血症腹膜炎 逆行性感
15、染： 由生殖道进入腹腔、如淋病性腹膜炎 透壁性感染： 当肝硬化腹水、肾病、营养不良等抵抗力下降时，细菌通过肠壁进入腹腔。,临床表现 腹痛： 系主要症状，一般都剧烈、呈持续性、常因体位改变疼痛加重，故呈强迫体位。穿孔、炎症、梗阻腹痛的区别。 恶心、呕吐： 常为早期症状,发热： 常继发于腹痛之后，且逐渐增高。年老体弱者体温可不升高，若脉搏，而体温，示病情恶化； 中毒症状： 随病情演变、可出现高热、大汗、脉速、呼吸浅快 、面苍白、皮干燥、肢厥冷、呼吸急促、脉细速、血压下降、酸中毒、休克。,腹部体征 望诊： 腹式呼吸减弱或消失，“舟状腹”，继而腹胀、腹胀加重常是病情恶化的重要标志。 触诊： 压痛、反跳
16、痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，腹肌紧张的程度随患者全身情况而轻重不一，“板样腹”。,叩诊： 胃肠胀气鼓音；胃肠穿孔游离气体肝浊音界缩小或消失；腹腔积液移动浊音 听诊： 肠鸣音减弱或消失，“安静腹”。,辅助检查 血常规，血、尿淀粉酶； 腹部X线透视或摄片：肠液平、膈肌运动受限、膈下游离气体、胸腔反应性积液（膈肋角变钝）； 腹部B超：腹腔积液； 诊断性腹穿：方法、注意事项、穿刺液颜色，混浊度、镜检、淀粉酶测定。,治疗 非手术治疗与手术治疗 非手术治疗指征 原发性腹膜炎，盆腔器官感染引起的腹膜炎； 急性腹膜炎初期，炎症已局限，症状好转； 急性腹膜炎病因不明，病情不重，全身情况转好，可短期观察。,手术治疗指征 （1）腹内脏器破裂、肠绞窄、炎症所致胃肠道、胆囊、阑尾穿孔、术后胃肠、胆道吻合口漏； （2）
