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1、腹股沟疝的认识及诊疗进展,宿松中医院外1科王道龙,流行病学 发病机理及机制 相关解剖学概念 定义 腹股沟疝的分类及分型 临床表现与诊断 鉴别诊断 治疗,疝是人类所特有的疾病,在人类进化过程中由四肢爬行变为站立行走，在这一改变过程中使得人的腹股沟区所承受的压力也发生了改变。,腹股沟疝的流行病学特征： 1.腹股沟疝在普通人群中的发病率大概是3； 2.男性和女性的患病率比为19:1； 3.年龄分布：腹股沟疝的发病率随年龄增加而显著上升：低于18岁的小儿腹股沟疝的发病率在2%-24%之间，但在65岁以上的人群中发病率可达40%； 4.大多数腹股沟疝都是择期手术，但腹股沟疝中大约有1.3%-3%会发生嵌
2、顿。,腹股沟疝的发病机理,腹壁强度降低 某些组织穿过腹壁 胶原代谢障碍，腹横筋膜胶原构成比例失调 腹壁肌肉萎缩：手术切口愈合不良、外伤、感染、老年、肥胖、腹壁神经损伤等 腹内压增高 慢性咳嗽、打喷嚏 、提重物 慢性便秘、排尿困难 腹水、妊娠、举重、抱小孩,发病机制（一） 先天性解剖异常和后天性腹壁薄弱或缺损,1、出生前一个月左右，睾丸经内环进入腹股沟管，出生后进入阴囊，腹膜随睾丸进入阴囊，形成腹膜鞘状突，正常时应闭锁，鞘状突开放或闭锁不全可能形成疝。 2、解剖结构缺陷：腹股沟区是一个无肌肉保护的区域，且有精索或子宫圆韧带通过，在此形成呈螺旋阶梯结构的腹股沟管，内环是下腹壁一个重要薄弱点，内脏压
3、力足够大时经此口进入腹股沟管而形成斜疝。 3、腹股沟管的生理防卫功能丧失：腹股沟管区解剖学的缺陷由腹内斜肌和腹横肌收缩产生括约肌样作用和腹横肌腱膜弓的钳闭器机能等生理防卫作用来弥补和加强。,发病机制（二） 先天性解剖异常和后天性腹壁薄弱或缺损,4、腹内压升高对腹股沟疝的发生和发展起到重要作用：人体直立时，腹股沟区腹壁受到的压力比平时要高出3倍。在某些生理或病理情况下，如劳动、肥胖、咳嗽、便秘、前列腺肥大、腹水等，腹内压持续升高时，破坏腹股沟区的生理解剖结构和生理防卫机能，如筋膜、韧带、肌肉被拉长，发生变性而变薄、松弛，环裂隙逐渐加宽，自然形成腹股沟疝。 5、胶原代谢与疝：疝的形成与胶原合成减少
4、，分解增加有关，血中弹性溶解酶活性增大，抑制蛋白溶解酶（1-抗胰蛋白酶）减少使胶原分解增加。 6、吸烟：吸烟可造成循环中抑制蛋白溶解酶减少，同时肺内产生蛋白溶解酶（包括弹力酶）进入血循环，使机体的胶原及弹性蛋白遭到破坏，在腹股沟区破坏了腹横筋膜与腹横肌腱膜层，引起疝的产生。,相关解剖学概念,疝囊 口, 颈, 体, 疝内容物是进入疝囊的， 疝外被盖 疝囊以外的各层组织。 疝内容物 腹内脏器或组织，以大网膜及小肠为最多见,腹股沟区解剖层次：腹股沟区位于髂部，呈三角形，左右各一。上界是髂前上棘到腹直肌外缘的连线，下界为腹股沟韧带，内侧为腹直肌外侧缘。腹股沟区的腹壁层次由浅及深分为：皮肤、皮下组织、肌
5、肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及其腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层）。,腹股沟管是位于腹内斜肌，腹横肌下缘与腹股沟韧带之间的空隙，长4-5cm,其内口为深环，是腹横筋膜的裂隙，其外口为浅环，为腹外斜肌腱膜的裂隙，精索即走行于腹股沟管中。腹股沟斜疝也就是通过腹股沟管伴行于精索，可进入阴囊。 四壁 前： 为腹外斜肌腱膜、腹内斜肌 起始部（内1/3） 后：为腹横筋膜、联合腱（内1/3） 上：为腹内斜肌，腹横肌的弓状下缘 下：为腹股沟韧带、腔隙韧带,精索：始于腹股沟管内环，经腹股沟管及皮下环进入阴囊，终于睾丸后下缘，精索在皮下环以下至睾丸的一段活动度大，容易摸到。是由三层筋膜包绕着输精管及
6、动、静脉和蔓状静脉丛和两根神经（生殖股神经和髂腹股沟神经)组成。髂腹股沟神经恰好位于精索内容物的侧方，生殖股神经的生殖支通过内环进入腹股沟管，支配提睾肌。蔓状静脉丛位于精索的最前方，后方是输精管或者疝囊。精索进入腹股沟管内环以后，由来自于腹横筋膜的精索内筋膜所覆盖，在腹内斜肌以及腹横肌弓状缘以下尚有纵行的提睾肌筋膜，提睾肌由腹内斜肌和腹横肌组成，精索通过皮下环时又有来自于腹外斜肌腱膜的精索外筋膜加入。腹股沟疝手术时，须将提睾肌和精索内筋膜切开方能显露疝囊。输精管位于精索血管的后方，手术时应注意加以保护。 子宫圆韧带：起自子宫角，沿骨盆侧壁向前外行，越过髂血管上方，腹壁下动脉外侧，经腹股沟管深环
7、穿腹股沟管全长，止于阴阜和大阴唇皮下。,股区： 股管：是腹股沟韧带后侧一锥形盲管，紧贴股静脉内侧，位于耻骨结节外侧方2-3cm处，其上端是耻骨梳韧带，下端在腹股沟韧带下方1.5cm处，其内容物为淋巴组织和少量疏松结缔组织。后方为耻骨肌及其筋膜，前方为阔筋膜、筛筋膜和隐静脉裂孔上缘，其上端内侧和陷窝韧带相连，外侧借纤维隔与股静脉相邻。股环是股管的上口，下口对向阔筋膜所形成的卵圆窝。股环的前界由髂耻束形成，环的内面由髂耻束和耻骨梳韧带的筋膜混合时形成的弯曲纤维组织，环的后面由耻骨肌筋膜和耻骨上肢组成，环口可由薄弱的膜封闭，但此膜不足以防止内脏或结缔组织脱如此短管，如腹腔内容物经股环、股管出于卵圆窝
8、，则形成股疝，股疝表现为卵圆窝上方皮肤的膨出。由于女性骨盆较宽，肌肉不发达，血管韧带较细，故股环口径明显大于男性，是股疝好发于女性的原因之一。 股鞘：是腹横筋膜呈管状加长的纤维性组织，其前内侧壁是由髂耻束延续的腹横筋膜组成，其后壁是由腹横筋膜形成的髂腰筋膜的延续，后内侧壁由耻骨肌筋膜和髂耻弓衍生。分为外侧股动脉腔、中间静脉腔和内测股管。股鞘的前、后壁和血管外膜在股鞘的下方融合。,腹前外侧壁深层的血管和神经： 1.髂腹下神经：起自T12、L1前支，从腰大肌穿出后走形于腹横肌与腹内斜肌之间至髂前上棘内侧2-3cm处穿过腹内斜肌，并紧靠腹内斜肌表面的肌膜向内下方走行，腹外斜肌腱膜覆盖于其表面，在皮下
9、环上方2.5-3cm处穿出腹外斜肌腱膜，分布于耻骨上方的皮肤。沿途分支支配腹横肌和腹内斜肌。 若麦氏切口伤及此神经，致腹股沟区肌肉松弛、萎缩，则易发生腹股沟疝。 2.髂腹股沟神经：起自L1神经前支，位于髂腹下神经下方一横指处并与之平行走形，穿出腹内斜肌后入腹股沟管，行于精索或子宫圆韧带的上方，出皮下环后分布于股部上内侧面、阴囊或大阴唇的皮肤。髂腹股沟神经支配部分腹内斜肌。和 3.生殖股神经：起自L1、2前支，自腰大肌前面穿出，沿该肌前面下降分为生殖支和股支。1）生殖支：为精索外神经，经内环入腹股沟管，与精索或子宫圆韧带伴行出浅环，分布于提睾肌和阴囊前侧方大部分区域或大阴唇的皮肤；2）股支：腰髂
10、腹股沟神经，穿过或者在腹股沟韧带下方穿过腹股沟韧带，伴髂外动脉下降穿卵圆窝分布于股三角皮肤。 异常的闭孔动脉腹壁（亦称死亡冠）：腹壁下动脉发出的闭孔支，沿耻骨后行至闭孔，经股环内侧缘，与闭孔动脉发出的耻骨支吻合形成异常闭孔动脉，于股疝疝囊颈紧邻，故松解时应注意。,Bogros间隙（亦称腹膜前间隙）：壁腹膜和腹横筋膜后层的间隙，外侧为髂筋膜，前方为腹横筋膜，后方是壁腹膜，其内除了少量脂肪组织外没有什么实质性结构，切开腹横筋膜即可暴露次间隙，对于现代疝外科的意义在于它是后入路修补（Stoppa,Nyhus修补）和腹腔镜修补（TEP及TAPP）要分离的空间，亦是放置补片的空间。 Retzus间隙：又
11、称耻骨后间隙或膀胱前间隙，在腹直肌后方很容易到大，TEP手术是利用这一间隙建立操作空间。,耻骨肌孔（Fruchaud孔）,1956年法国医生Fruchaud出版了一本关于腹股沟解剖的著作，被欧洲疝学会视为权威性的著作。他提出了“耻骨肌孔（ Musculoaponeurotic）”的概念，目前被作为包括腹腔镜和开放式疝修补手术的解剖依据。,耻骨肌孔（MPO）,耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔。它的构成是：上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为上耻骨支的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌。它被位于前面的腹股沟韧带和其后的髂耻束分隔为上下两个区域，上区有内环（精索或圆韧带穿过）和
12、直疝三角，此区域的缺陷导致腹股沟斜疝和直疝；下区有股血管和神经穿过，此区域的缺陷导致位于股血管周围各个位置的股疝。,耻骨肌孔,经典的腹膜前解剖示意图：Cooper韧带腹直肌腹壁下动静脉内环髂耻束疼痛三角尿生殖筋膜（危险三角）返折的腹膜绿色区域示耻骨肌孔,定义：腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，即在腹股沟区域腹壁存在缺损，有突向体表的疝囊结果，腹腔内的器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。典型的腹股沟疝有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。依据解剖学上的“肌耻骨孔”概念，腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。,复发疝的原因,1.早期复发疝：疝修补术的成功在
13、于精细操作，减少组织损伤、血肿和感染，避免张力缝合。张力缝合会导致组织缺血、受压、坏死而失去保护作用。 2.影响组织愈合的因素：术后营养不良，切口感染，补片感染等。 3.全身因素对疝复发的影响：低蛋白血症，全身消耗性疾病，长期应用肾上腺皮质激素、营养不良，吸烟等。 4.疝的局部影响因素：大疝组织创伤大，较易复发。 5.手术探查与遗漏：在进行直疝修补时，要探查寻找有无同时发生的斜疝。尤其是婴儿和儿童的疝囊壁极薄，有时精索的筋膜被误认为是疝囊壁而被切除，术后立即复发；修补腹股沟疝时也要防止容易被遗漏的股疝的疝囊。 6.补片的大小与位置：无张力疝修补术强调补片与疝环边缘组织需要重叠至少3-8cm，以
14、防补片皱缩。补片与组织重叠区域越大，能够使补片对抗腹内压力的力量就会越大。补片必须牢固固定，防止补片移位或卷曲，避免疝缺损处暴露而发生疝的复发。,腹股沟疝的分类,按疝发生的解剖部位分类： 1.斜疝：自内环进入腹股沟管内的疝 2.直疝：自直疝三角突起的疝 3.股疝：经股环进入股管的疝 4.复合疝：同时存在以上两种或两种以上类型的疝 5.股血管周围疝：位于股血管钳或外侧的疝，临床较罕见。,按疝内容物进入疝囊的状况分类： 1.易复性疝：疝常在站立或活动时出现，平卧休息后或用手推送后可回纳腹腔。 2.难复性疝：疝不能完全回纳，但疝内容物未发生器质性病理改变。滑动性疝属难复性疝的一种类型，因其有部分疝囊
15、是由腹腔内脏所构成。 3.嵌顿性疝：疝内容物在疝环处受压，不能还纳，可有某些临床症状（如腹痛和消化道梗阻的表现，但尚未发生血运障碍。 4.狡窄性疝：嵌顿性疝病程的延续，疝内容物出现了血运障碍，若不及时处理可发生严重的并发症，甚至因肠穿孔、腹膜炎而危及生命。,腹股沟疝的分类,特殊类型的疝：进入疝囊的内容物相对特殊，对疾病的发展和治疗有一定的影响，包括以下几种类型。 1.Richter疝：嵌顿的疝内容物仅为部分肠壁，即使出现嵌顿或发生了绞窄，但临床上可无肠梗阻的表现。 2.Littre疝：嵌顿的疝内容物是小肠憩室（通常为Meckel憩室）。此类疝易发生绞窄。 3.Maydl疝：一种逆行性嵌顿疝，两
16、个或更多的肠襻进入疝囊，其间的肠襻仍位于腹腔，形如W状，位于疝囊内的肠襻血运可以正常，但腹腔内的肠襻可能有坏死，需要全面的探查。,4.Amyand疝：疝内容物为阑尾，因阑尾常并发炎症、坏死，需要全面的检查。,腹股沟疝的分型,外科学会疝和腹壁外科学组分型标准： 根据疝发生的原因、部分、内容物的临床表现等对腹股沟疝进行分型，分成I、II、III、IV型，该分型有利于实施疝手术的个体化方案，同时，有助于随访时对不同病变使用不同手术方法的效果作出判断。 I型：疝环缺损1.5cm(约1个指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整； II型：疝环缺损最大直径1.5-3.0cm(约2个指尖），疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低，腹股沟管后壁不完整； III型：疝环缺损3.0cm(大于两指），疝环周围腹横筋膜或薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损； IV型：复发疝。腹横肌腱弓下缘和腹股沟韧带上缘之间即耻骨肌孔的上半侧内无腱膜及肌肉组织，则视其为腹股沟管后壁结构缺损。,腹股沟疝的临床表现和诊断,疝的发生一般开始并无明显症状，大部分病
