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1、肺 衰,中医急症教研室,目的要求,掌握：掌握肺衰的疾病、证候诊断及急救处理。 熟悉：熟悉肺衰的鉴别诊断及其权变法 了解：了解肺衰的概念、病性、范围、治疗权变法、预防及调护。,疾病概念及概述,古文：肺者，肺脏也，衰者，机能极度减退也。 概念：病因病机：肺之脏真受伤，气力衰竭. 证候：呼吸错乱，百脉不畅 病性：急危重症。 分类：急性肺衰、慢性肺衰. 本病多属虚实夹杂之恶候。虚者，主在肺气虚衰也；实者，多邪气壅实也。病情险恶，易危及生命。发病无明显季节性。西医学呼吸衰竭可参照本节救治。,疾病诊断要点,1.病史： 感染外邪，或既往有肺胀、哮喘、肺痨等肺系疾病史。 非肺系疾病史：脑中风后遗症、痿证等。
2、2临床表现 气息喘促，张口抬肩，呼吸不能接续，或深浅不一，快慢不齐，间歇停顿，口唇、爪甲青紫，形神瘦疲，胸前后径增宽，状如水桶，胸中窒闷，痰涎粘稠，不易咯出，舌质红或紫暗，苔少或白腻或黄。烦躁，焦虑，或伴有表情淡漠，嗜睡，甚至神昏，抽搐；或伴见附肿，甚至肢体浮肿，或伴有汗出如油。,证候诊断要点,1、实证 气息喘促，张口抬肩，昏厥痰壅，口唇青紫，高热，烦躁不安，口渴便秘，甚则神昏谵语，舌红苔黄腻，脉涩。 2、虚证 喘促短气，语言无力，咳声低微，自汗畏风，面色苍白，舌淡，脉细弱。或喘促气短，动则喘甚，喘不能卧，浮肿，腰以下为甚，按之凹陷，心悸心慌，尿少肢冷，颜面晦暗，口唇紫绀，舌质淡胖或紫暗，苔白
3、滑腻，脉沉涩无力。,鉴别诊断要点,1、哮病 哮病是一种反复发作性疾病，以气息急促、喉中喘鸣如水鸡声、难以平卧为特征。如类证治载哮证论治曰：“哮者，气为痰阻，呼吸有声，唯若拽锯，甚则喘咳，不能卧息”。 2、短气 以呼吸气短，状若不能接续为特征，呼吸虽急而无痰声，亦不抬肩，但卧为快。丹溪心法短气曰：“短气乃气急而短促，呼吸频数而不能相接，似喘而不能摇肩，似呻吟而无痛。”但短气往往是肺衰之渐。,相关检查,1、线胸片：为其原发病表现。 2、血常规：合并感染时血白细胞总数及中性粒细胞升高。 重点：血白细胞总数、中性粒细胞升高的不对称性。,相关检查,3、动脉血气分析：是呼吸衰竭临床化验的主要指标，动脉血P
4、aO28KPa(60mmHg),或伴PaCO26.6KPa(50mmHg)。型呼衰(低氧血症)：单纯PaO260mmHg；型呼衰（高碳酸血压）：PaO260mmHg、PaCO250mmHg。 血PH7.35提示酸中毒；PH7.45提示碱中毒。分析？,急救处理,常规处理 1、吸氧。建立静脉通道。 2、24小时检测神志、呼吸、心率、血压。,辨证救治,实证 症见 气息喘促，张口抬肩，昏厥痰壅，口唇青紫，高热，烦躁不安，口渴便秘，甚则神昏谵语，舌质红或紫暗，苔黄白厚腻，脉滑。 证机概要 邪实壅塞，肺失宣肃。 治法 泄肺平喘，化痰降逆。 处理 （1）方药：葶苈大枣泄肺汤，药用：葶苈子，大枣。 加减法：痰
5、热壅盛者，加瓜蒌、石膏、浙贝母；腑实气逆者，加大黄、厚朴、芒硝、枳实等；痰瘀阻肺者，加七厘散。 （2）中成药：安宫牛黄丸；礞石滚痰丸；鲜竹沥；牛黄蛇胆川贝散；穿琥宁注射液；双黄连粉针。,虚证 症见 喘促短气，动则喘甚，喘不能卧，浮肿，腰以下为甚，按之凹陷，心悸心慌，尿少肢冷，颜面晦暗，口唇紫绀，舌质淡胖或紫暗，苔白滑腻，脉沉涩无力。 证机概要 肺气亏虚，心血不畅。 治法 温通心肺。 处理 （1）、方药：真武汤合葶苈大枣泄肺汤，药用：炮附子、白术、茯苓、芍药、生姜、葶苈子、大枣。 加减法：气机不利，胸胁满闷者，加白芥子、旋覆花祛痰降气；咳甚者，加干姜、细辛、五味子敛肺止咳。 （2）、中成药：六神
6、丸；猴枣散；桂龙咳喘宁胶囊；鱼腥草注射液；复方丹参注射液；参麦注射液；参附注射液。 （3）、针灸：取肺兪、内关、风隆、足三里穴，用补法。痰多壅盛，加天突；喘而欲脱，加心兪、三阴交。,诊疗权变,1、肺衰伴昏迷 邪犯脑窍，蒙蔽心神，神明失守，表现为嗜睡，谵语，甚至昏迷，不省人事。予羚羊角、玳瑁、石菖蒲、西瓜霜水煎，送服安宫牛黄丸、紫雪丹或瓜霜退热灵，亦可用醒脑净注射液；湿热蒙蔽清窍者，予鲜荷叶梗、连翘、莲子心、大豆卷、便豆花水煎，送服玉枢丹；气滞于肺者，送服苏合香丸。 2、肺衰伴痉证 表现为项背强直，口噤不开，甚则角弓反张，手足抽搐，可用羚羊角粉、止痉散、小儿回春丹、抱龙丹等灌服；或予醒脑净注射液
7、静滴。,3、肺衰伴脱证 表现为面色苍白，四肢厥冷，血压下降，皮肤湿冷，尿少，脉数无力等，急宜回阳固脱，可用大剂独参汤或参附汤灌服。 4、肺衰伴心悸 表现为心动悸，气短，胸闷，脉数或结、代、雀啄、屋漏等，用参麦注射液静滴。 5、肺衰伴心衰 表现为心悸，喘促不得卧，口唇、爪甲青紫，甚则烦躁，咯粉红色泡沫痰，大汗淋漓，四肢厥冷等，用大剂独参汤或参附汤灌服。 6、肺衰伴水肿 表现为浮肿，下肢尤甚，按之凹陷，心悸心慌，咳而气短，动则喘甚，喘不得卧，尿少肢冷等，可用真武汤温阳利水。如水肿来势迅猛，可急用己椒苈黄丸或疏凿饮子通利水道，取效即止。,西医治疗,诊断 根据血气分析病史表现 治疗 慢性呼衰多有一定的
8、基础疾病，但急性发作发生失代偿呼衰，可直接危及生命，必须采取及时而有效的抢救措施。呼衰处理原则是在保持气道通畅的条件下，改善或纠正缺氧、二氧化碳潴留，以及代谢功能紊乱，从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件，但具体措施应结合患者实际情况而定。,（一）一般处理,1保持呼吸道通畅 1）体位：重症急性呼衰，尤伴意识不清者应取头侧卧位，颈后仰下颌抬起。 2）清除呼吸道分泌物，加强翻身拍背。 3）对有意识障碍者尽快建立人工通道。 2加强护理、防褥疮及继发感染,（二）氧疗,1一般控制性氧疗（合理氧疗） 可用鼻导管、鼻塞及面罩、行低流量与高流量吸氧。 吸入氧浓度计算：FiO2(%)=0.214氧流
9、量(L/min)% 低流量(低浓度)吸氧：一般认为吸入氧浓度35%为低浓度氧疗。 高流量（高浓度）吸氧：一般认为吸入氧浓度50%为高浓度氧疗。 高流量（高浓度）FiO250%70%吸氧24小时会发生氧中毒。,2机械通气,机械通气 1）适应症：呼吸骤停；PaCO2明显增高，PH值急剧下降，伴意识障碍或自主呼吸无力；用氧疗不能纠正的低氧血症。 2）呼吸机类型：定容型；定压型；高频呼吸机 3）呼吸模式： 间歇正压呼吸(IPPV) 呼气末正压呼吸(PEEP) 持续气道正压呼吸(CPAP) 间歇强制通气(IMV) 高频正压通气(HFPPV) 高频喷射通气(HFJV) 应用呼吸机时，应加强呼吸功能、循环功
10、能和血气分析等指标的监护。,（三）纠正酸碱紊乱和电介质紊乱 呼吸性酸中毒用呼吸兴奋剂或呼吸机以增加通气量，排出二氧化碳，根据查出的电介质紊乱情况予以适当治疗。 （四）防治消化道出血 常规给雷尼替丁或甲氰脒胍口服（或静滴）。 （五）控制感染 （六）病因治疗 （七）肺脑合剂的应用 对于型呼衰伴肺性脑病患者可给予肺脑合剂静滴。5%或10%G.S250ml氨茶碱0.25尼可刹米0.37548支地塞米松510mg缓慢静滴，此法不宜用于有喘息及痰量多不易排出的患者。,呼衰酸碱紊乱常见类型举例,例1 肺Ca病人血气分析 PH 7.419 PaCO2 37.6mmHg PaO2 54.4mmHg HCO3 2
11、4.2mEg/L BE 0mEg/L 诊断：型呼衰(酸碱状态正常),例2 食道Ca术后1月，胸腔感染，神志不清，血气分析 PH 7.566 PaCO2 42.3mmHg PaO2 38.8mmHg HCO3 39mEg/L BE 14.6mEg/L K+ 1.7mmol/L Cl 61.6mmol/L 诊断：型呼衰 代谢性碱中毒,呼衰酸碱紊乱常见类型举例,例3 血气分析 PH 7.509 PaCO2 33mmHg PaO2 56.2mmHg HCO3 25.6mEg/L BE 2.9mEg/L K+ 4.34mmol/L Cl 87mmol/L 诊断：型呼衰 呼吸性碱中毒,例4 血气分析 PH
12、 7.258 PaCO2 60.9mmHg PaO2 50.7mmHg HCO3 27.4mEg/L BE 0.3mEg/L 诊断：型呼衰 呼吸性酸中毒未代偿,例5 咳嗽咯痰20年，加重1周，血气分析 PH 7.362 PaCO2 61.2mmHg PaO2 49.9mmHg HCO3 30.6mEg/L BE 6.9mEg/L 诊断：型呼衰，呼吸性酸中毒(完全代偿),例6 肺心病、嗜睡、常用速尿、激素、血气分析： PH 7.305 PaCO2106.8mmHg PaO2 57.3mmHg HCO3 52.1mEg/L BE 18.8mEg/L K+2.96mmol/L Cl-70mmol/L 诊断：型呼衰 呼酸并代碱(低钾、低氯),Thank you ！,
