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1、湖南省肿瘤医院,头颈部肿瘤综合治疗与展望 放疗科 席许平 2010.11.长沙,NH CANCER 解剖区,解剖区特征决定了治疗策略 临别体征与症状均与解剖相关,SCCHN Patient distribution,Metastatic stage,40%,45%,15%,半数病人是局部晚期头颈部鳞癌,头颈部肿瘤患者的构成,NH肿瘤治疗理想要求,局部病灶治疗取得高局控/高生存 进展型病灶提高局控/减少转移/没有第二原发肿瘤产生 手术与非手术病人提高功能器官的保护 增加治疗比(治愈/毒性),手术与化疗、放疗综合治疗趋势,多学科综合治疗趋势在HNSCC尤为明显 放化疗联合后再联合手术己分层化 放疗
2、联合手术远超过手术联合化疗模式 手术、放疗再辅以化、生物治疗正在形成主流趋势 放疗技术包括术中放疗、粒子种植、插植近距离放疗己有发展，外照射联合是主要方向 放、手术展开的综合治疗已在口腔、口咽、喉外浸润、颈段食道Ca等取得生存疗效,多学科综合治疗,cytopathology,头颈部肿瘤临床分期依据 UICC/AJCC系统,I期与II期： 病变原发肿瘤相对较小，且多数没有淋巴结转移 III期与IV期: IVA,B,C 病变意味着原发肿瘤较大，且侵犯周围的组织结构和/或转移至局部淋巴结,鼻咽癌临床分期依据UICC/2008系统,I期 II-IV期 转移性鼻咽癌,分 期,UICC/AJCC分期定义早
3、期/N0与N1-2学科争议/T3-4a争议(放疗的早期定义？) 共识：T3,T4/T1,2+N阳性/任何TN2-3归为中晚期局部晚期SCCHN需要多学科协作的综合治疗 多学科选择方法争论的重点 早期的治疗手术、放疗均多数首选(NCCN),早期患者可单独行手术或放射治疗,Radiotherapy,手术：病理确切/时间优势/急、慢毒性避免 放疗：无手术并发症/功能保护/不同类型的耐受性提高 展望：精确放疗/综合治疗,3D-CRT IMRT IGRT DGRT BGRT ART,现代放疗热点,鼻咽癌放疗,近距离放疗的调强与适形,有创操作下的最好调强 由于有创故适应范围受限，图像导航更加重要 北京、四
4、川的剂量点监控符合今天调强 福建省方法更具适形,、期鼻咽癌体外+内照射与单纯体外照射的疗效比较,体外+内照射 单纯体外照射 例数 局控率 生存率 局控率 生存率（5年） 北京 高 黎 124 93.9% 88% 85.2% 85.2% 上海 张有望 64 82.8% 75% 广州 张万团 55/55 98.2% 85.5% （3年） 四川 郎锦义 76 92.8% 56 % C. C. Wang 76/70 91% 60% 福州 吴君心 128 98.4% 90.1% （3年） 湖南 罗 英 33/33 100% 94% 76% 85%,表皮生长因子受体抑制剂（如：西妥昔单抗）,靶向治疗-SC
5、CHN治疗领域的研究热点,分子靶向治疗,血管内皮生长因子 及其受体抑制剂,P53,双重TKI,COX-2抑制剂,基因治疗,疫苗,IGF-1R,EGFR在实体瘤中的表达,头颈部肿瘤中，获批临床应用 和进入III期临床研究的分子靶向药物,西妥昔单抗在SCCHN中的经典研究,局部晚期SCCHN: Bonner研究（2006 & 2010）,有全喉切除指征的局部晚期SCCHN: TREMPLIN研究,复发/转移SCCHN: EXTREME研究,局部晚期SCCHN,复发/转移SCCHN,西妥昔单抗在SCCHN中的应用共识,铂类治疗失败的 复发/转移SCCHN,西妥昔单抗联合放疗正逐渐成为喉癌和下咽癌患者
6、更易于接受的一种治疗方案,西妥昔单抗联合放疗是一种非常有效的治疗选择，尤其适用于不能耐受同步放化疗者,西妥昔单抗联合铂类为基础的化疗作为 一线治疗,西妥昔单抗（单药/联合铂类或其他化疗药物）是有效的二线治疗选择,局部晚期SCCHN,1. 局部晚期SCCHN：包括UICC分期中的III期、IVA和IVB期 不可切除的患者，放化疗联合尤以同步放化疗（CRT）是 标准治疗方法 3. 肿瘤手术治疗，术前诱导化疗、放化疗/术后放化疗 2009年NCCN/ESMO指南对分子靶向药物治疗局部晚期 SCCHN进行了推荐，EMSO指南将分子靶向药物联合放 疗的方案列为I级证据，A类推荐，推荐级别等同于CRT 5
7、. 此阶段的治疗目标仍可为治愈,复发和/或转移SCCHN,1. 此阶段主要采用化疗或姑息性治疗，顺铂+5-FU（或紫杉烷）是目前最频繁应用的化疗方案 2. 分子靶向药物已经成为最常用的治疗药物之一 3. 一线治疗可采用以铂类为基础的联合化疗方案；也可采用以铂类为基础的化疗联合分子靶向药物的方案，后者得到2009NCCN和EMSO指南推荐 4. 当疾病进展后，对于铂类治疗失败的患者，可以采用分子靶向药物单药或与其他化疗联合的方案 5. 此类病人视个体仍可积极采用放、手术,西妥昔单抗得到两大权威指南推荐,EMSO 2009,NCCN,ESMO Guidelines 2009 临床治疗推荐原则,局部
8、晚期、手术不可切除的 SCCHN:,证据水平从到依次降低，I为最高证据水平 推荐级别从A到D依次降低，A为最高推荐级别,L. Licitra & E. Felip On behalf of the ESMO Guidelines Working Group, Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv121iv122, 2009,ESMO Guidelines 2009 临床治疗推荐原则,复发/转移 SCCHN：,证据水平从到依次降低，I为最高证据水平 推荐级别从A到D依次降低，A为最高推荐级别,L. Licitra & E. Felip On behal
9、f of the ESMO Guidelines Working Group, Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv121iv122, 2009,放射治疗 仍是鼻咽癌最主要的治疗手段,a: 4年生存率; b: 5年生存率,文献回顾（1）,文献回顾（2）,医科院肿瘤医院19891999年 初程根治性放疗NPC902例,分期与5年、10年总生存率、局部控制率、无瘤生存率,湖南省肿瘤医院1996年7月1998年12月初治的鼻咽癌患者146例，采用后程超分割放射治疗，5年总生存率 为68.3% 对常规42.5%（无 I 期患者）。 II期 85.7% vs
10、58.3% III、 IVa期 64.1% vs 39.3% （5年局控率为75.1% VS 60.9% ）,超分割放疗,后程超分割组与常规组生存率曲线,T1-2 T3-4 N0-1 单纯放疗 放+化 （外 + 内） （诱导化疗或同时期放化疗） N2-3 放 + 化（辅助化疗） 同时期放化疗+辅助化疗 M1 化疗 + 适当放疗 # 有条件配合靶向治疗,鼻咽癌（ NPC ）分层治疗原则,中山大学肿瘤防治中心的洪明晃等报道用CF方案诱导+同步与诱导化疗（均不少于两周期）对314例局部晚期（III、IVa）鼻咽癌疗效的影响。 III期 Iva期 总 3年总生存 82.5对86.5 72.4对82.2
11、 78.1对84.6 3年无瘤生存 79.8对77.8 67.2对60.2 74.3对70.1 3年无远转 79.7对81.6 77.8对69.8 78.9对76.5 结论：两组无统计学意义。 但两组的2年治疗失败后生存 17.2对42.7 p=0.034 （中华放射肿瘤学杂志，2010.19；92-96）,靶向治疗鼻咽癌 临床研究进展,西妥昔 抗在鼻咽癌中重要研究 Chan et al. 2005,西妥昔单抗联合卡铂治疗复发或转移鼻咽癌： 西妥昔单抗联合卡铂能使60铂类治疗失败的鼻咽癌患者病情得到控制 西妥昔单抗联不增加卡铂治疗的不良事件,ENCORE研究： 局部晚期NPC临床研究,主要指标
12、：放疗结束后3个月的肿瘤局部区域控制情况 次要指标 1年无瘤生存率 无远处转移生存时间 3年和5年总生存率 安全性 样本量：100例 研究起止时间: 2008年 7月2009年 5月（主要终点）,/期(M0) 鼻咽癌,同期放化疗+Erbitux IMRT: 鼻咽, 3033次, 1次/天, 5天/周, 共67周 顺铂: 80mg/m2 d1，每3周 西妥昔单抗 （常规方案）,FU5年,泰欣生联合放疗治疗晚期鼻咽癌 II期多中心注册性临床研究,PI 单位及负责人: 中国医学科院肿瘤医院 徐国镇 高黎 参加单位： 四川省肿瘤医院 郎锦义 中山大学肿瘤防治中心 卢泰祥 福建省肿瘤医院 潘建基 广州军
13、区总院 黎静 河北医科大学第四医院 高献书 湖南省肿瘤医院 胡炳强,黄晓东, 徐国镇, 高黎等. 中华肿瘤杂志, 2007, 29: 197-201.,III, IVa, IVb 鼻咽癌适合根治性放射治疗 EGFR中、强表达,局部晚期初治鼻咽鳞状细胞癌患者（n=137）,1:1随机,泰欣生 RT （n=70）,RT （n=67）,研究设计,黄晓东, 徐国镇, 高黎等. 中华肿瘤杂志, 2007, 29: 197-201.,研究终点： 主要终点：WHO肿瘤疗效评价标准 次要终点：生活质量,% of complete response (CR),完全缓解率 CR (PP),黄晓东, 徐国镇, 高黎
14、等. 中华肿瘤杂志, 2007, 29: 197-201.,P0.05,Nimotuzumab: 84.29%,Control: 77.61%,（月）,3年生存率,Description of Nimotuzumab.,泰欣生与放疗具有很好的协同作用，联合应用可显著提高晚期鼻咽癌患者疗效，有效率达100%，CR率达90.63%，为晚期鼻咽癌患者创造治愈的希望 泰欣生联合放疗，能够显著提高患者3年生存率 泰欣生药物不良反应轻微，不会增加的放疗的不良反应，患者耐受性好，生活质量高 泰欣生为晚期鼻咽癌患者提供了一种全新的治疗方法，值得临床推广使用,结 论,黄晓东, 徐国镇, 高黎等. 中华肿瘤杂志,
15、 2007, 29: 197-201.,2009年4月，泰欣生被推荐进入 NCCN指南头颈部肿瘤（中国版）,泰欣生联合放化疗治疗晚期 鼻咽癌III期临床研究,国内约30余家中心参加大型临床研究 前瞻、随机对照、双盲的治疗鼻咽癌的临床研究 入组例数达480例 PI 单位及负责人: 福建省肿瘤医院 潘建基 中山大学肿瘤防治中心 卢泰祥 中国医学科院肿瘤医院 高黎 四川省肿瘤医院 郎锦义 复旦大学附属肿瘤医院 胡超苏,研究终点,主要终点 3个月后肿瘤局部与区域控制率 安全性 次要终点 1、2、3年无瘤生存率、肿瘤控制率及 远处转移发生率 疾病无进展生存期、无疾病生存时间 总生存时间,意 义,研究正在进行中，未来结果值得期待 进一步验证尼妥珠单抗联合放化疗治疗鼻咽癌的安全性和疗效 将为中国人合理、安全、有效使用尼妥珠单抗提供翔实医学证据,鼻咽癌诊治指南,病史/体检
