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1、房室传导阻滞,慢性双束支阻滞,与起搏器植入,ACCF/AHA/HRS指南复习,吴 峰,中国人民解放军第九八医院,2012年ACCF/AHA/ARS对2008年心律异常器械治疗指南的更新和细化,病例1：男性，52岁，运动后感不适，轻度气短，既往体健，冠脉造影阴性。,410ms,动态心电图示平均心率68bpm，最快心率128bpm，最慢心率45bpm，没有心脏停搏现象。,410ms,要不要植入起搏器？,一度房室传导或二度房室传导阻滞伴有起搏综合征样症状或血流动力学受损，植入永久性心脏起搏器是合理的,2012年ACCF/AHA/ARS指南：IIa（B级证据）,2013ESC指南：IIa（C级证据）,
2、一度房室传导（PR间期300ms）引起起搏综合征样症状，植入永久性心脏起搏器是合理的,什么是起搏综合征样症状？,起搏器综合征：安装起搏器后出现心悸、气短、胸痛、眩晕、头胀、面红、冷汗，严重者血压和心排出量降低，除外神经系统及其他原因。,明显的AV延长（300ms）能导致心房收缩非常接近心室收缩前期，导致一系列血流动力学改变（通常在室房逆传才产生这种现象），产生类似于起搏综合征的症状和体征。,Although there is little evidence to suggest that pacemakers improve survival in patients with isolated
3、 first-degree AV block, it is now recognized that marked (PR more than 300 milliseconds) first-degree AV block can lead to symptoms even in the absence of higher degrees of AV block. When marked first-degree AV block for any reason causes atrial systole in close proximity to the preceding ventricula
4、r systole and produces hemodynamic consequences usually associated with retrograde (ventriculoatrial) conduction, signs and symptoms similar to the pacemaker syndrome may occur.,病例2：男性，32岁，间断胸闷不适半年,不是起搏指征，导管消融慢径,病例3：男性，47岁，活动后胸闷2月余入院，既住体健。,下一步怎么办？,冠脉造影阴性,植入双腔起搏器,III类推荐,无症状的一度房室传导阻滞不应植入永久性心脏起搏器（B级证据）
5、 无症状的二度I型房室传导阻滞，其阻滞水平在His以上（AVN）或不知道在His内或以下者，不应植入永久性心脏起搏器（C级证据） 房室传导阻滞有望恢复传导并复发可能性不大（如药物毒性，Lyme病或短暂的迷走张力增高或无症状的睡眠暂停时缺氧）者，不应植入永久性心脏起搏器（B级证据）,病例4：男性75岁，活动后胸闷气短2月余，既住有高血压、高脂血症、前列腺增生,动态心电图：平均心率70bpm，最快心率117bpm，最慢心率46bpm，二度II型AVB,二度房室传导阻滞伴有症状性缓慢心律者，无论是何种阻滞类型和部位，均应植入永久性起搏器（C级证据）,二度房室传导阻滞起搏指征,I类指征,IIa类指征,
6、无症状的二度II型房室传导阻滞伴有窄QRS波植入永久性起搏器是合理的， 当伴有宽QRS，包括RBBB，变成I类推荐（B级证据）,无症状的二度房室传导 阻滞，电生理检查发现阻滞部位在His内或以下水平者，植入永久性心脏起搏器是合理的（B级证据）,病例5：女性，48岁，突发胸闷、气短2天，既住体健,I类指征（三度或高度AVB）,与心动过缓相关的症状或心律失常（C级证据） 窦性心律时停搏3s或房颤时 5s（C级证据） 希氏束以下逸搏节律（C级证据） 逸搏心率40bpm（C级证据） 逸搏心率40bpm但伴有心脏扩大或功能障碍（C级证据）,病例6：女性，42岁，体检发现三度AVB，既住体健,无症状，逸搏
7、心率40bpm，心脏超声正常,IIa类指征（三度或高度AVB）：持续三度无症状，逸搏心率40bpm,病例7：女性，72岁，劳力性胸闷、气急5年，反复黑蒙3周。既住有高血压病10年，快室率房颤病史1年，长期口服地高辛、倍他乐克,RR间期5.8s,是停药还是植入起搏器？,成年获得性房室传导阻滞的推荐,I类推荐,与心律失常或其它医学状况需要药物治疗而导致症状性心动过缓相关的任何解剖水平的三度房室传导阻滞和高度二度房室传导阻滞，应植入永久性起搏器（C级证据）,任何解剖水平的三度房室传导阻滞和高度房室传导阻滞清醒时无症状的房颤患者，心脏停搏5秒应植入永久性心脏起搏器（C级证据）,IIb类推荐,药物治疗/
8、或药物毒性所致AVB，预计即使在撤药后阻滞仍会出现的患者可考虑植入永久性心脏起搏器（B级证据）,病例8：男性，39岁，室上速导管消融后出现完全性AVB，无症状,AV交界区导管消融以后出现的任何解剖水平的三度房室传导阻滞和高度房室传导阻滞应植入永久性起搏器（C级证据） 心脏手术以后出现的任何解剖水平的三度房室传导阻滞和高度房室传导阻滞不能恢复者应植入永久性起搏器（C级证据）,I类推荐,病例9 男性，65岁，三年共晕厥2次，既往体健,一度AVB+RBBB,如何解释这种现象？,如何鉴别？,HV150ms,RB150ms,正常HV35-55ms,植入双腔起搏器后不再晕厥,慢性双束支阻滞进行永久性起搏治
9、疗的建议,I类,高度或间歇性三度AVB（证据B级） 二度II型AVB （证据B级） 交替性束支阻滞（证据C级）,IIa类,不能证明晕厥的发生是由于AVB引起，但排除国其他可能导致晕厥的原因，特别是室速（证据B级） 无症状的患者，电生理检查时偶然发现HV间期100ms （证据B级） 电生理检查过程中偶然发现起搏诱发的非生理性希氏束及以下部位阻滞（证据B级）,束支阻滞（双束支和三分支）,房室结水平阻滞（占55%)：逸搏点高，频率快，变时性好，QRS波窄，AH间期阻滞 双束支阻滞（占45%）：逸搏点低，频率慢，变时性差，QRS波宽，HV间期阻滞,发生AVB水平部位,病例10：女性，58岁，反复黑蒙1
10、个月,I类,高度或间歇性三度AVB（证据B级） 二度II型AVB （证据B级） 交替性束支阻滞（证据C级）,没有症状和房室阻滞的分支阻滞不应植入永久性心脏起搏器（B级证据） 无症状的分支阻滞合并一度房室阻滞不应植入永久性心脏起搏器（B级证据）,III类推荐,如果是无症状的右束支阻滞+左前分支或左后分支阻滞，PR间期正常，是否植入起搏器？,病例11：男性，68岁，反复晕厥2个月,PR间期200ms，CLBBB,说明右束支传导也有延长（希氏束水平以下阻滞）,ST段抬高性心梗后出现持续性的His-Purkinje系统水平伴交替性束支阻滞或His或以下水平的三度AVB应持续心室起搏（证据B级）。 房室
11、结以下水平的或束支阻滞相关的短暂的高度或三度AVB，持续心室起搏。如果阻滞位置不确定应行电生理检查（证据B级）。 持续性症状性二度或三度AVB应持续心室起搏（证据B级）。,I类推荐,心梗后房室传导阻滞的处理,IIb类推荐,房室结水平持续性二度或三度AVB，即使没有症状也可考虑永久性心室起搏（证据B级） 。,短暂的AVB但不伴有心室内导障碍不应持续心室起搏（证据B级）。 在孤立的左前分支阻滞的基础上出现短暂的AVB不应持续心室起搏（证据B级）。 新出现的束支或分支阻滞但不伴有AVB不应持续心室起搏（证据B级） 持续性无症状的一度AVB或分支阻滞不应持续心室起搏（证据B级）,III类推荐,PR间期200ms,
