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1、中医药在风湿性疾病中的治疗作用、地位和常见误区,范伏元,风湿病的概念,风湿性疾病是泛指骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等的一组疾病。其发病原因有感染性的（感染性关节炎）、免疫性的(RA)、代谢性的（甲旁亢）、内分泌性的（痛风）、退行性的（OA）、地理环境性的（大骨节病）、遗传性的（先天性软骨发育不全）、肿瘤性的（多发性骨髓瘤）等等。,风湿性疾病的范围,风湿性疾病是“风湿关节病”+自身免疫病（结缔组织病、胶原性疾病） 1、“风湿关节病”：骨关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎。 2、自身免疫病：红斑狼疮、干燥综合症、硬皮病、皮肌炎、白塞氏病、韦格氏肉芽肿、血管炎等。 3、软组织疾病
2、等百余种疾病。,风湿性疾病的转归,风湿性疾病大多是慢性、反复发作、长期折磨人的疾病，所以有人将其转归称之为五“D”，即死亡（death）、残废（disability）、痛苦（discomfort）、经济损失（dollar lost）、药物中毒（drug toxicty），其对病人造成的危害令人痛心。,中医认识-病名,痹证、痹病：“痹”作为病名，有广义与狭义之分。 广义之痹泛指机体为病邪闭阻，而致气血运行不利，或脏气不宣所发生的各种病证。 狭义之痹即指痹证、痹病、风湿病，是因风寒湿邪杂合为患，造成机体气血闭阻，出现肢体关节疼痛、重着等甚或累及脏腑的一类病证。,中医认识-分类,按病因分类：五淫痹-
3、风痹、寒痹、湿痹、热痹、燥痹。 按部位分类：五体痹皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹。脏腑痹肺痹、脾痹、心痹、肝痹、肾痹、胞痹、肠痹、三焦痹。十二筋痹手、足太阳经筋痹、手、足少阳经筋痹肢体痹颈、肩、臂、手、背、腰、脊、膝,中医认识-病因病机,内因：虚（气、血、肝、肾） 外因：风、寒、湿、热、痰、瘀。,一、类风湿性关节炎 二、强直性脊柱炎 三、系统性红斑狼疮 四、痛风,常见风湿性疾病,类风湿关节炎不仅是关节疾病，而且是自身免疫疾病 1、慢性破坏性关节病变为特征 2、全身多系统受累,类风湿性关节炎,骨膜病变是疾病的祸根 骨膜渗出，细胞浸润 骨膜肥厚增生形成许多绒毛 破坏软骨，导致关节腔消失、关节融合、强
4、直，形成畸形。,类风湿性关节炎,止痛消肿仅仅是暂时的措施，防止骨破坏和畸形瘫痪才是目的。,1、有20%的类风湿患者RF（-）。 2、高滴度RF阳性才有诊断意义。有5%的正常人和其它疾病RF（+），随年龄的增高阳性率可增高，75岁以上阳性率达2%-25%。所以低滴度的RF（+）不能诊断为类风湿。 3、RF滴度越高，活动性越高。 4、干燥综合症70%有关节炎，40%RF（+），常误诊为类风湿。,类风湿因子（RF）不是诊断决定因素,与的相关性,是一种急性时相蛋白，临床意义与相同，但不受红细胞、血色素、脂质和年龄等因素的影响，是反映炎症感染和疗效的良好指标。活动期明显升高，且比血沉出现早、消失快。含量
5、愈高，表明疾病活动度愈大。,抗体与无关,人体被族溶血性链球菌感染后周，患者血清中即可出现,周达到高峰，可持续较长时间。如血清效价不断上升，提示近期有链球菌感染，对急性扁桃体炎、急性肾炎、风湿热的诊断有重要意义。患者不升高，可作为与风湿热的鉴别诊断。,抗抗体,临床资料显示，CCP抗体对RA具有相当高的特异性和敏感性（68%75%），即使是RA早期患者，敏感度也有40%60%。还有学者认为，CCP抗体不仅是RA早期诊断指标，而且是鉴别侵蚀性、非侵蚀性RA的灵敏指标，CCP抗体阳性者通常出现或易发展成较抗体阴性者更严重的关节骨质破坏。,类风湿诊断进展 1、抗环瓜氨酸肽（抗CCP抗体）为类风湿的一个高
6、度特异的新指标，其敏感性是68%，特异性是96%。 2、手部MRI可早期发现和诊断。,类风湿性关节炎进展,关节表现,初期可以出现单一或多个关节肿痛，多为手指和（或）足趾关节对称性肿痛，近端指间关节、掌指关节、腕关节及足关节最多见，其次为肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节，远端指间关节（DIP）及脊柱极少受累。受累关节炎症导致充血水肿或渗液，常使关节压痛及僵硬不适。关节疼痛以夜间、晨间或关节启动时为著，酸痛、胀痛难忍或向关节周围放射。,关节外表现,皮肤表现 出现皮下结节，称为类风湿结节。 肺部表现 肺部受累表现为胸膜炎或弥漫性间质性肺炎。 心脏表现 RA可以出现心包炎，心包积液为渗出性。偶尔可以有
7、心脏压塞，有时类风湿关节出现于心肌、心瓣膜，引起心瓣膜关闭不全。,关节外表现,眼部表现 30RA有干燥性角膜炎，类风湿巩膜时，可引起巩膜外层炎、巩膜炎、巩膜软化或穿孔，引起视力障碍。 神经系统表现 RA神经系统损害多由血管炎引起，出现单个或多个肢体局部性感觉缺失、垂腕征、垂足证或腕管综合征。 其他除上述系统表现外，活动期RA还可出现浅表淋巴结肿大、贫血、体重减轻、肝脾肿大等关节外症状。,类风湿结节,类风湿结节是重要的关节外病变之一，见于2025的RA患者，结节为结实的圆形或椭圆形肿块，多见于经常受压或摩擦部位的皮下、肌腱或骨膜上，也可见于肺、胸膜、心包、心肌或硬脑膜等内脏深层。,1、晨僵：至少
8、1小时（6周）。 2、多关节炎：14个关节区中3个同时肿胀或积液（6周）。 3、手关节炎：腕关节或掌指关节或近端指间关节 肿胀（6周）。 4、对称性关节炎（6周）。 5、皮下结节。 6、X线：手和腕关节的X线改变。 7、类风湿因子：类风湿因子阳性 （该滴度在正常人的阳性率5%）。 具备4条或4条以上诊断的敏感性94%，特异性89%。,1987年修订的RA诊断标准,一、受累关节情况 受累关节情况 受累关节数 得分（0-5分） 中关节 1 0 2-10 1 小关节 1-3 2 4-10 3 至少一个为小关节 10 5,ACR/EULAR2009标准,二、血清学 得分（0-3分） RF或抗CCP抗体
9、均阴性 0 RF或抗CCP抗体至少一项 低滴度阳性 2 RF或抗CCP抗体至少一项 高滴度（正常3倍）阳性 3 三、滑膜炎持续时间 得分（0-1） 6周 0 6周 1,ACR/EULAR2009标准,四、急性时相反应物 得分（0-1） CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 1 至少一个关节痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI）;同时排除了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变，可诊断为RA。另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分在6分以上也可诊断RA。,ACR/EULAR2009标准,早期,.滑膜炎 .线、
10、 .病程,的特殊类型,老年类风湿关节炎 老年人多以多肌痛起病，主要表现为肩和臀部肌肉严重僵硬和疼痛，可伴前臂、腕和手的弥漫性肿胀以及肩关节肿胀，RF常阴性，病情较轻，对小剂量糖皮质激素反应良好。,的特殊类型,缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征 也称之为RS3PE，临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘及手小关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿。双侧肘、肩、髋、膝、踝及足关节均可受累。患者RF呈持续阴性，且对多种非甾体抗炎药反应差。,的特殊类型,回纹型风湿症 以急性关节炎的反复发作为特征。常以单关节起病，数小时内迅速波及多关节。好发于手指、腕、肩及膝关节，出现红、肿现象。所有症状在数小时或数天
11、内完全消退，发作间隙期关节完全正常，故称为复发型起病。,的特殊类型,血清阴性类风湿关节炎 RF阴性的RA称为血清阴性RA，较血清阳性RA少有胸膜炎、心包炎、血管炎和干燥综合征等关节外表现，骨质侵袭也较少或轻，对治疗反应好，预后良好。,常用的慢作用抗风湿药 1、甲氨蝶吟（每周一次3片） 2、来氟米特（爱诺华）（1片bid) 3、柳氮磺吡啶（8-12片日、分2-3次） 4、羟氯喹（纷乐）（2片bid）,类风湿性关节炎的治疗,少用的慢作用抗风湿药 青霉胺 环孢素 环磷酰胺 硫唑嘌吟,类风湿性关节炎的治疗,慢作用抗风湿药的共同特点 1、起效慢：至少68周，甚至3月。 2、疗程长：维持治疗1-8年以上。
12、 3、疗效好：消除症状，替代激素，延缓变形。 4、对关节外症状有效。 5、相对激素和非甾体抗炎药副作用小，安全性高。,类风湿性关节炎的治疗,常用治疗方案 甲氨蝶吟+ 氯喹 甲氨蝶吟+柳氨磺吡啶 甲氨蝶吟+氯喹+柳氨磺吡啶 来氟米特+氯喹 来氟米特+柳氨磺吡啶 甲氨蝶吟治疗风湿病已有20余年的历史，其疗效肯定、安全可靠、价格低廉成为治疗的首 选,类风湿性关节炎的治疗,激素在类风湿的应用 激素在类风湿治疗中的作用地位经历了从“无限希望否定重新肯定”的过程。现在激素在类风湿治疗中的地位已经无可争议。 小剂量激素在控制关节症状的方面和非甾体类抗炎药物没有明显的差异，但副作用发生率显著低于非甾体类抗炎药
13、物，而且不很严重。小剂量的激素在类风湿治疗中的“利弊”的作用似乎已经为大多数人所接受。,类风湿性关节炎的治疗,类风湿关节炎治疗药物的百年进展 生物制剂是类风湿治疗史上的里程碑，革命性突破，是最令人振奋的突破。 生物制剂可将关节破坏延缓至既往无法达到的程度，比过去的药都要好。,类风湿性关节炎的治疗,生物制剂的特点： 1、是目前治疗类风湿和强直性脊柱炎等病的最好药物 2、起效快，有效率高 3、副作用少，更安全 4、作用强，能够替代激素和止痛药 5、能够更有效地防止手足关节和脊柱变形,类风湿性关节炎的治疗,新型慢作用药：艾拉莫德 艾拉莫德是一个新型的慢作用抗风湿药物，具有非甾体类抗炎药物的作用，可抗
14、炎镇痛。又可以抑制细胞因子生成，还具有抗骨吸收作用和促骨形成作用。我们在临床观察中发现，其见效较快，能较快缓解患者临床症状，改善病情。在慢作用抗风湿药联合用药时，是一个较好的选择。,类风湿性关节炎的治疗,ACR的RA缓解标准,1、晨僵时间低于15分钟 2、无疲劳感 3、无关节疼痛 4、无关节压痛或活动时无关节痛 5、无关节或腱鞘肿胀 6、ESR女性30mm1h,男性20mm1h 符合以上6项中5项或5项以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解。,RA的中医病名,近代焦树德教授提出“尪痹”之名。尪，意指足跛不能行，胫曲不能伸，身体羸弱的废疾。国家标准中医临床诊疗术语和实用中医内科学痹证采用其作为标准
15、病名。,尪痹的定义,因风寒湿热之邪留滞于筋骨关节,久之损伤肝肾阴血，以关节晨僵，小关节对称性多发性肿痛，活动受限，甚至僵硬变形为主要表现的肢体痹病类疾病。,历代中医的治疗,1、内经对痹病的治疗仅概括性提出针刺及药熨方法。 2、伤寒论载有祛风胜湿之桂枝附子汤，温经散寒、除湿止痛之甘草附子汤，散风除湿之麻杏薏甘汤。治疗历节之乌头汤、桂枝芍药知母汤。这些方剂组方严谨，用药精当，疗效确切，为后世所遵循。,历代中医的治疗,3、唐代孙思邈著有备急千金要方：该书收集了许多治疗痹证的方剂。其中的独活寄生汤是对后世影响较深的方剂，至今在临床上仍广泛运用。 4、宋代太平圣惠方：在痹病的的分类上明确提出了“热痹”病名，在宋代医籍记载的方剂中开始更多的使用虫类药。如：地龙、全蝎、蜈蚣、僵蚕、白花蛇等。,历代中医的治疗,5、金元四大家对痹病的
