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1、什么是发热？,由于致热原的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高（超过0.5）,称为发热。,什么是发热？,每个人的正常体温略有不同，而且受许多因素（时间、季节、环境、月经等）的影响。因此判定是否发热，最好是和自己平时同样条件下的体温相比较。如不知自己原来的体温，则腋窝体温（检测10分钟）超过37.4可定为发热。引起发热的原因很多，最常见的是感染（包括各种传染病），其次是结缔组织病（胶原病）、恶性肿瘤等。,什么是发热？,发热对人体有利也有害。发热时人体免疫功能明显增强，这有利于清除病原体和促进疾病的痊愈而且发热也是疾病的一个标志，因此，体温不太高时不必用退热药。但如体温超过40（小儿超过39
2、）则可能引起惊厥、昏迷，甚至严重后遗症，故应及时应用退热药及镇静药（特别是小儿）。,发热原因,中医将发热分为外感、内伤两类。 外感发热，因感受六淫之邪及疫疠之气所致 。 内伤发热，多由饮食劳倦或七情变化，导致阴阳失调，气血虚衰所致。外感发热多实，见于感冒、伤寒、温病、瘟疫等病证 。,发热原因,西医认为发热是因为体内白细胞为了吞掉细菌而迅速增加，耗氧增加而引起发热，虽然体温37是一般的正常值，但这数字并非固定值。 每个人的正常体温都不尽相同，而且在一天当中会有很大的波动。食物、过多衣物、情绪兴奋、激烈运动等，都会提升体温 。,发热原因,发热本身不是疾病，而是一种症状。其实，它是体内抵抗感染的机制
3、之一。 发热甚至可能有它的用途：缩短疾病时间、增强抗生素的效果、使感染较不具传染性。这些能力应可以抵消发热时所经历的不舒服。,发热原因,不明原因发热(FUO)的病因诊断是一个世界性难题,有近10%的FUO病例始终不能明确病因。 发热本身可由多类疾病,如感染、肿瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起,无法明确归类。,发热原因,过去这类患者通常由内科医师诊治,在大多数分科较细的医院则主要由呼吸内科医师接诊。 目前很多医院开设了感染科,并把FUO归于感染科诊治,这种专科化管理是一种进步,可以提高诊治水平。,FUO的定义,FUO有准确的定义,其包含3个要点: 发热时间持续3周; 体温多次38.3; 经1周完
4、整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。 可见,虽然FUO本身是症状诊断,不是疾病诊断,但诊断要求却十分严格。,发热程度的判断,以口腔温度为例，发热程度可划分为： 低热 37.338 中等热 38.139 高热 39.141 超高热 41 以上,发热程度的判断,腋窝温度 分为低热型（38） 中热型（3839） 高热型（3940） 超高热型（40） 人体最高的耐受温度为40.641.4直肠温度持续升高超过41，可引起永久性的脑损伤；高热持续在42以上24H常导致休克以及严重并发症。体温高达43则很少存活。,发热的诊断,发热很少是单一病理过程肿瘤与结缔组织病在发热过程中可夹杂感染因素，
5、致使临床表现复杂，但绝大多数根据临床特点与全面检查后仍可明确诊断了解原因不明发热病因分布的频率，有助于提供临床诊断的逻辑思维。,发热的诊断,根据热程热型与临床特点可分为： 急性发热（热程小于2周） 长期发热（热程超过2周且多次体温在38以上） 和反复发热（周期热）,发热的诊断,一般认为急性发热病因中感染占首位其次为肿瘤、血管-结缔组织病。 这三类病因概括了90原因不明发热的病因诊断感染性疾病在原因不明发热中占多数，以细菌引起的全身性感染、局限性脓肿泌尿系感染、胆道感染为多见，结核病居第二位其中肺外结核远多于肺结核。恶性肿瘤以发热为主要表现者，依次为淋巴瘤恶性组织细胞瘤和各种实质性肿瘤，在原因不
6、明发热中所占比例较既往增高。,发热的诊断,原因不明发热的诊断原则是对临床资料要综合分析判断热程长短对诊断具有较大的参考价值。感染性疾病热程相对为最短。如热程短呈渐进性消耗衰竭者，则以肿瘤为多见。热程长无中毒症状，发作与缓解交替出现者，则有利于血管-结缔组织病的诊断在原因不明发热诊治过程中，要密切观察病情，重视新出现的症状和体征并据此做进一步检查，对明确诊断很有意义。,病史与体格检查,详细询问病史（包括流行病学资料）认真系统地体格检查非常重要。如起病缓急，发热期限与体温的高度和变化有认为畏寒多数提示感染，然而淋巴瘤、恶性组织细胞瘤等约2/3也有畏寒说明畏寒并非感染性疾病所特有。但有明显寒战则常见
7、于严重的细菌感染、疟疾、输血或输液反应等。,病史与体格检查,在结核病、伤寒立克次体病与病毒感染则少见。一般不见于风湿热。发热同时常伴有头昏头晕、头痛、乏力食欲减退等非特异症状，无鉴别诊断意义。但是定位的局部症状有重要参考价值。如发热伴有神经系统症状，如剧烈头痛呕吐。意识障碍及惊厥、脑膜刺激征等则提示病变在中枢神经系统，应考虑脑炎、脑膜炎老年患者有严重感染时，常有神志变化，而体温不一定很高，值得注意。,病史与体格检查,询问流行病学史如发病地区、季节、年龄职业、生活习惯、旅游史与同样病者密切接触史、手术史、输血及血制品史外伤史、牛羊接触史等，在诊断上均有重要意义有时一点的发现即可提供重要的诊断线索
8、。,分析热型,临床上各种感染性疾病具有不同的热型在病程进展过程中，热型也会发生变化。因此了解热型对于诊断、判断病情、评价疗效和预后均有一定的参考意义。,分析热型,（一）按温度高低（腋窝温度）分为： 低热型（38） 中热型（3839） 高热型（3940） 超高热型（40）,分析热型,（二）按体温曲线形态分型： 稽留热 弛张热 间歇热 双峰热消耗热 波状热 不规则热等,分析热型,热型的形成机理尚未完全阐明。大多认为热型与病变性质有关。决定病变性质的因素为内生致热原产生的速度量和释放人血的速度，这些均影响体温调定点上移的高度和速度。,区别感染性发热与非感染性发热,感染性发热 感染性发热多具有以下特点
9、： 1、起病急伴有或无寒战的发热。 2、全身及定位症状和体征。 3、血象：白细胞计数高于1.2X109/L，或低于0.5X109L。,区别感染性发热与非感染性发热,4、四唑氮蓝试验（NBT）：如中性粒细胞还原NBT超过20，提示有细菌性感染，有助于与病毒感染及非感染性发热的鉴别正常值10%）应用激素后可呈假阴性。 5、C反应蛋白测定（CRP）：阳性提示有细菌性感染及风湿热，阴性多为病毒感染。 6、中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高：正常值为037，增高愈高愈有利于细菌性感染的诊断，当除外妊娠癌肿、恶性淋巴瘤者更有意义。应用激素后可使之升高或呈假阳性 。,区别感染性发热与非感染性发热,（二）非感染性发
10、热 非感染性发热具有下列特点： 1、热程长超过2个月，热程越长，可能性越大 2、长期发热一般情况好，无明显中毒症状。 3、贫血、无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾肿大,实验室和辅助检查,要根据具体情况有选择地进行结合临床表现分析判断。 如血常规、尿常规病原体检查（直接涂片、培养、特异性抗原抗体检测分子生物学检测等）X线、B型超声、CT等检查，组织活检（淋巴结、肝、皮肤粘膜）、骨髓穿刺等 。,实验室和辅助检查,对大多数发热患者诊断性治疗并无诊断价值，鉴于临床上治疗问题，对长期发热原因不明者，除肿瘤外可以进行诊断性治疗。但必须持慎重态度，选择特异性强疗效确切、副作用最小的药物，如甲硝酸治疗阿米巴肝病、抗
11、疟药治疗疟疾。,实验室和辅助检查,大多用于诊断性治疗药物有抗生素、抗原虫药、抗风湿药等，这些药物均有副作用（如药热、皮疹肝功能损害、造血器官损害等），如应用不当反而延误病情。须注意此方法有它的局限性，就诊断而言特效治疗的结果，一般否定意义较确诊意义大。如疑为疟疾者用氯隆正规治疗无效，认为疟疾的可能性很小。,发热鉴别诊断,急性发热 （一）感染性发热 1、呼吸道病毒性感染 本组疾病占急性呼吸道疾病的7080。由鼻病毒、流感病毒后流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒。ECHO病毒柯萨奇病毒等引起，其临床特点为多种表现。上呼吸道感染症状大多较轻而细支气管炎和肺炎的症状较重。诊断主要依据临床表现、白细胞计数和
12、X线检查及对抗生素的治疗反应等。,发热鉴别诊断,2、严重急性呼吸综合征（ARDS） 该病于2002年11月首发在我国广东省，是一种由冠状病毒引起的以发热呼吸道症状为主要表现的具有明显传染性的肺炎，重症患者易迅速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）而死亡。,发热鉴别诊断,对于有SARS流行病学依据有发热、呼吸道症状和肺部体征，并有肺部X线CT等异常影像改变，能排除其他疾病诊断者，可以做出SARS临床诊断在临床诊断的基础上，若分泌物SARS冠状病毒RNA（SARS COV RNA）检测阳性，或血清 SARS COV抗体阳性或抗体滴度4倍及以上增高，则可确定诊断。,发热鉴别诊断,具备以下三项中的任何
13、一项，均可诊断为重症SARS： 呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率30次min且伴有下列情况之一：胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上；48h内病灶面积增大50且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。 出现明显的低氧血症，氧合指数40 kPa（300mm-Hg） 出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。,发热鉴别诊断,3、肾综合征出血热（HFRS） 主要依据： 流行病学资料除新疆、西藏、青海台湾省及自治区外，其他省市均有报告。高度散发有明显季节性。多数地区（野鼠型）在1012月为大流行高峰，部分地区在57月小流行褐家鼠型发病高峰在35月。有直接或间接与鼠类及其排泄
14、物接触史； 临床特点，具有发热出血、肾损害三大主症及五期经过（发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期）,发热鉴别诊断,白细胞计数增高可有类白血病反应，病后五1d出现异形淋巴细胞（），血小板减少蛋白尿且短期急剧增加，若有膜状物可明确诊断；H抗体gM1:20阳性，用于早期诊断病后12d出现，45d阳性率达89%98。双份血清HFRS抗体gG恢复期比早期有4倍以上增长也可确诊。,发热鉴别诊断,4、传染性单核细胞增多症 由EB病毒引起，全年均可散发，见于青少年特点是发热、咽峡炎、颈后淋巴结肿大肝脾肿大。白细胞计数正常或稍低，单核细胞增高并伴有异形淋巴细胞（10%）嗜异性凝集试验1：64阳性，抗E
15、BV IgM阳性，可明确诊断 。,发热鉴别诊断,5、流行性乙型脑炎 有严格季节性，绝大多数病例集中在7、8、9月。以10岁以下儿童为主，近年成人和老年人发病率较前增高可能与儿童普遍接受预防接种有关。特点为起病急、高热意识障碍、惊厥、脑膜刺激征脑脊液异常等。结合流行季节，一般诊断较易不典型者依靠脑脊液检查、流行性乙型脑炎特异性抗体办、流行性乙型脑炎病毒抗原检测进行诊断 。,发热鉴别诊断,6、急性病毒性肝炎 甲型、戊型肝炎在黄胆前期，可出现畏寒发热，伴有上呼吸道感染症状，类似流行性感冒易于误诊。但特点是具有明显消化道症状和乏力，如食欲缺乏恶心。呕吐、厌油腹胀。肝区痛、尿黄肝功能明显异常，以助鉴别。
16、,发热鉴别诊断,7、斑疹伤寒 轻型流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒须与其他发热疾病鉴别。主要表现是起病急、稽留型高热剧烈头痛，病后35 d出现皮疹等。变形杆菌OX凝集试验汝斐试验）歹D1或恢复期较早期滴度上升4倍以上可确诊。,发热鉴别诊断,8、急性局灶性细菌性感染 此类疾病共同特点是高热、畏寒或寒战，伴有定位性症状。 急性肾孟肾炎：常见于生育期女性患者，有腰痛、尿频及尿痛如尿检查有脓尿，可以成立诊断，病原学诊断有待细菌培养证实症状严重者，应注意与肾周围蜂窝织炎、肾周围十相鉴别及时进行B型超声或CT检查。必要时肾区诊断性穿刺可明确诊断。,发热鉴别诊断,急性胆道感染伴有胆绞痛：若不明显者而体检胆囊区有明显压痛有助诊断 细菌性肝脓肿 腹腔脓肿：通常并发于腹腔手术后或有腹腔化脓性感染、急性阑尾炎、十二指肠溃疡穿孔、胆囊或脾切除术后,发热鉴别诊断,当出现寒战、高热、白细胞增高，又未找到其他感染灶时，应想到此病以右侧多见，患侧上腹部有
