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1、发疹性感染病 Eruptive Infectious Diseases,第三军医大学感染病学教研室 西南医院感染病专科分院,许多传染病在整个病程中伴有皮疹的发生，统称为发疹性传染病（eruptive infectious diseases） 病原体包括病毒、细菌、立克次体等病原微生物 发疹（eruption）包括皮疹（外疹，exanthema）和黏膜疹（内疹，enanthema）两大类,概述,皮疹出现的时间,据过去传染病格局，一般规律出疹是 - 第一日水痘 - 第二日猩红热 - 第三日天花 - 第四日麻疹 - 第五日斑疹伤寒 - 第六日伤寒 可按“水、红、花、麻、斑、伤”的次序记忆 按谐音的记
2、忆法：“水仙花，莫悲伤”,皮疹的分类,按照皮疹的形态不同，可以分为四大类： 斑丘疹（maculopapulae） 斑疹（macule） 丘疹（Papules） 玫瑰疹（roseolas） 出血疹（petechia） 疱疹（urticaria） 荨麻疹（urticaria）又称风团,麻疹始自耳后、发缘，继而面部，再躯干四肢 猩红热从颈部上胸部开始，蔓延至全身 水痘由躯干开始可以波及到发际、口腔黏膜 天花的疹子多分布于面部和四肢 伤寒则在胸、腹部出现，且数量稀疏 流行性脑脊髓膜炎可以出现在身体的任何部位 风疹、幼儿急疹主要分布在躯干,皮疹起始的部位和分布,疱疹,图 皮疹的形态,疱疹,斑疹,丘疹,发
3、疹性传染病的诊断处理原则,护理及对症治疗 病原治疗，亦称特异性治疗，是针对病原体的治疗措施 中医中药治疗 并发症治疗,发 热,前驱期 （发疹前） 表现 呼吸道卡他症状（“一把鼻子一把泪”）及柯氏斑（麻疹黏膜斑） 咽峡炎（猩红热和传单）、化脓性扁桃体炎（猩红热） 枕后和颈部淋巴结肿大（风疹） 肝脾肿大（传单）,发热到发疹的大致时间* 1日：水痘、风疹、水痘、药物疹（再次用药） 2日：猩红热、风疹 3日：麻疹（37日）、幼儿急疹（35日） 4日：传单（46日）、幼儿急疹（35日） 5日：斑疹伤寒（46日) 6日：伤寒（612日) 7日：药物疹（初次用药),发疹顺序及形态 麻疹：耳后发际至全身，红色
4、斑红疹 风疹：面部至全身，红斑疹（“一日似麻疹，二日似猩红热”） 水痘：耳前后至全身，先后呈斑疹、红疹、疱疹及结痂四期，同一部位可见不同期皮疹 幼儿急疹：热退时全身斑（丘）疹，主要见于躯干部和上臂及大腿 猩红热：颈部至全身，红斑疹，疹间无正常皮肤，口周苍白圈，杨梅舌 药物疹：全身对称分布，皮疹呈多形性，轻重悬殊 传单：躯干至上肢和下肢，皮疹呈多形性，用青霉素类后易诱发,实验室检查 外周血WBC总数及中性粒细胞比例增高：细菌感染（猩红热、丹毒等） 外周血WBC总数及淋巴细胞比例增高：传单及肾综合征出血热 外周血WBC总数及嗜酸性细胞比例增高：药物疹、寄生虫感染 外周血WBC正常或降低：传单和肾综
5、合征出血热以外的病毒感染,图 发疹待查诊断程序图,麻疹 Measles,概述,由麻疹病毒所致的急性呼吸道传染病 传染性极强 临床特征是发热、上呼吸道和眼结膜炎症、 口腔麻疹黏膜斑及全身性皮肤斑丘疹 疫苗接种可有效预防本病 治疗主要有综合对症和预防多种并发症,病原学,麻疹病毒，副黏病毒科，麻疹病毒属，球形或丝状 直径100250 nm，核心含单股负链RNA与核心蛋白组成的核衣壳，囊膜上有血凝素（HA）及溶血素（HL），但无神经氨酸酶 麻疹病毒只有一个血清型，抗原性较稳定 在细胞培养中，被感染细胞相互融合形成多核巨细胞，胞核内与胞浆内含嗜酸性包涵体 抵抗力不强，热、紫外线和常用消毒剂能灭活，耐干燥
6、和寒冷,图 麻疹病毒,M 蛋白,螺旋状核衣壳 （RNA和N蛋白）,HN/H/G 糖蛋白突起,多聚酶,脂质双层包膜,F糖蛋白突起,图 麻疹病毒结构,多形性,传染源,病人为惟一传染源 鼻、咽、气管和眼分泌物含病毒 发病前2日（潜伏期末）至出疹后5日均有传染性，以前驱期传染性最强 尿中也可排出病毒且持续数日,传播途径,主要藉飞沫气溶胶直接传播 也可通过密切接触传播 通过衣物、用具、玩具等间接途径传播的可能性小,人群易感性,普遍易感，易感者感染后90%以上发病 麻疹病后免疫力持久，二次发病者极少见 成人多因在儿童时患过麻疹而获免疫力 68个月婴儿因自母体获得抗体故很少患病,流行特征,地区：全球分布 季
7、节：冬、春为主，高峰推迟 强度：逐渐减弱 周期：渐不明显或消失 年龄：儿童发病多，发病年龄后移,图 估计全球因麻疹而死亡的病例数：1 000 000/年,发病机制,麻疹病毒在全身淋巴样组织和器官中增殖时致敏T、B淋巴细胞 致敏T细胞与受麻疹病毒感染的血管内皮细胞和其他组织的上皮细胞相互作用，引起迟发型变态反应，造成细胞损害及局部炎症,麻疹病毒,呼吸道黏膜及眼结膜 引流淋巴结病毒增殖,初次病毒血症 单核吞噬细胞系统,第2次病毒血症 病毒散布全身,发热及卡他性炎症,麻疹黏膜斑出现,皮疹出现 全身皮疹出齐,发热减退 皮疹开始消退,皮疹尽退 留浅褐色色素斑 糠麸样脱屑,病理改变,基本病变 多核巨细胞、
8、上皮巨细胞 嗜酸性包涵体 呼吸道病变 黏膜炎症 间质性肺炎 麻疹巨细胞肺炎（Hechts giant pneumonia） 少数病例可有脑脊髓膜炎，严重病例肝、心、肾也可伴有混浊肿胀及脂肪变性,麻疹和免疫,体液免疫 细胞免疫 非特异性免疫 免疫力持久的原因 原发性硬化性全脑炎（SSPE）,临床表现,潜伏期：618 日，平均10 日。曾接受被动或者主动免疫者，可延至34周 典型经过；分三期，即前驱期、出疹期和恢复期。病程约1014 日 非典型表现：轻型、重型、成人、异型,临床表现（口诀）,民间俗称“庄家”，意为轮流坐庄 民间总结本病病程分期为“烧（发热）三天，出（疹）三天，退（疹）三天”，正好对
9、应了前驱期、出疹期和恢复期三期 具体过程为“三齐四透五退七尽” 民间总结麻疹面容为“一把鼻子，一把泪”,图 麻疹的临床过程,Mims, Playfair, Roitt, Wakelin and Williams (1993) Med Microbiol,前驱期,发热（3839 ）、不适及全身症状 眼部症状：畏光、流泪、眼结合膜充血、眼睑浮肿、眼分泌物增多 上呼吸道症状：鼻塞、流涕、喷嚏、咽部充血、不适及咳嗽 少数在病初12 日内在颈、胸部出现类似玫瑰疹、风疹或猩红热样皮疹，数小时即消失，称麻疹前驱疹 麻疹黏膜斑（Kopliks spot）,麻疹黏膜斑（Kopliks spots）,时间：发热第
10、23 日出现，持续23 日 部位：双侧近第一臼齿的颊黏膜上，12 日内迅速增加，相互融合，可见于颊、唇、龈黏膜 形态： 0.51 mm 针尖大小灰白色斑点，微隆起，周围有红晕,图 Kopliks spots,出疹期皮疹,时间：第34病日，少数第27病日出疹 顺序：耳后及发际额、面、颈部躯干及四 肢手掌、足底，25日出齐 特点：初为淡红色斑丘疹，大小不等， 高出皮肤，皮疹压之褪色，疹间 皮肤正常，渐后疹数增多、融合 呈暗红色，少数呈出血性皮疹,出疹期,全身毒血症状加重，体温达40，眼部及呼吸道症状加剧 全身浅表淋巴结及肝脾轻度肿大，肺部可闻及湿性啰音 胸部X线检查：轻重不等弥漫性肺部浸润改变或肺
11、纹理增多,图 麻疹出疹期皮疹,图 麻疹巨细胞性肺炎,Murray et al. Medical Microbiology,恢复期,出疹35日后，体温下降，全身症状减轻、消失，皮疹按出疹顺序消退，留浅褐色色素斑，伴糠麸样脱屑，持续12周,恢复期,一般恢复较快 T细胞免疫反应起重要作用 无丙种球蛋白血症患者仍可恢复 T细胞缺陷：可能无皮疹， 病情严重甚至致死 成人患者病情可能较重,非典型麻疹,轻型：多见于有部分免疫力者 重型：中毒性，休克性，出血性 成人麻疹 异型麻疹,成人麻疹,病情重，缺乏呼吸道和眼部症状，发热持续28 日，热型不规则 麻疹黏膜斑常见，不典型，持续时间长 皮疹粗大、密集、融合，
12、可为出血性 肝损害发生率较高 孕妇患麻疹可致流产、早产和死胎 并发症少见，预后良好,并发症,支气管肺炎 心肌炎 喉炎 肠炎 脑炎、脑脊髓膜炎 亚急性硬化性全脑炎,麻疹脑炎,发生率：1/1 000 例 后果 耳聋 癫痫发作 精神异常,实验室检查,血象：白细胞总数减低，淋巴细胞 相对增加 早期诊断：分泌物沉渣检多核巨细 胞和病毒抗原 血清学检查：特异性抗体 病毒分离：一般不做,诊 断,易感者 麻疹病人接触史 临床表现和体征 实验室检查,鉴别诊断,风疹 幼儿急疹 药物疹 猩红热 传染性单核细胞增多症 肠道病毒感染 血清病 斑疹伤寒 恙虫病,治疗,对症治疗 加强护理 防治并发症,一般治疗,呼吸道隔离至
13、疹后五日 卧床休息，多饮水 空气流通，温度适宜 易消化和营养丰富食物 保持皮肤及五官的清洁,对症治疗,高热酌用退热药，忌急骤退热、冰水或酒精擦浴 咳嗽用祛痰止咳药，烦躁不安用镇静药 全身中毒症状重短期应用皮质激素 体弱病重者可用丙种球蛋白 重型患者有出血倾向者可输入新鲜血或血浆 中医中药,并发症治疗,麻疹肺炎 心肌炎 喉炎 肠炎 脑炎或脑脊髓膜炎 亚急性硬化性全脑炎,预防,管理传染源 切断传播途径 保护易感人群,图 麻疹的免疫预防,存在问题,维生素A缺乏黏膜防御能力降低 低蛋白、低能量免疫功能受损 缺乏抗生素不能有效治疗继发感染 预防接种不足缺少资金和人力、重视不足等 卫生条件差,风 疹 Ru
14、bella,概述,病因：风疹病毒 传播途径：呼吸道 潜伏期：1421日，平均18日 症状：低热、喷嚏、流涕、咽病、咳嗽 出疹：发症1 2日出疹，自面部一日内蔓延至全身，淡红色斑丘疹，3日内消退 治疗：隔离，无需特殊治疗,临床上总结本病特点为：“1日麻疹，2日猩红热，3日退疹”，故称为三日麻疹，又称德国麻疹 临床上以发热、全身性皮疹、淋巴结肿大尤其是枕后淋巴结肿大为特点 孕妇在妊娠早期感染风疹病毒，可引起胎儿发育迟缓和胎儿畸形等严重后果 对于无皮疹性风疹靠临床难以诊断，检测风疹抗体（IgM或IgG）可确诊,临床表现,风疹,孕妇风疹,猩红热,Scarlet Fever,概述,A组型溶血性链球菌引起
15、的急性呼吸道传染病 临床特征：发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹、疹后脱屑 链球菌感染后的不同表现：咽峡炎、丹毒、猩红热（对红疹毒素不具有免疫力者发生皮疹） 病后可出现变态反应性心、肾、关节并发症,病原学（1）,病原体： A组型溶血性链球菌 形态：革兰染色阳性（G+)。有荚膜，无运动力、芽胞或鞭毛 培养：在含血的培养基上易生长，产生完全溶血（ 型溶血） 分型：根据菌体细胞壁上所含多糖抗原（C）分19个组，A组根据表面抗原M分为80个血清型 抵抗力：对热及干燥抵抗力较弱。对一般消毒剂敏感。在痰及脓液中可生存数周,病原学（2）,毒力： M蛋白对中性粒细胞和血小板具有免疫毒性作用 M蛋白和细菌荚膜抗
16、吞噬 脂壁酸（LTA)亲和力、黏附于人的上皮细胞 红疹毒素和酶类 红疹毒素可导致发热、皮疹，抑制吞噬系统功能，影响T细胞功能及触发Schwartznan反应 链激酶、道激酶溶解血块或阻止血浆凝固 透明质酸酶、扩散因子利于细菌在组织内扩散 溶血素O及S对白细胞和血小板有毒性,流行病学（1）,传染源 ：病人和带菌者 传播途径 空气飞沫传播为主 破损皮肤及产道 易感人群：人群普遍易感,流行病学（2）,流行特征 全年发病 冬春季多见 各年龄组均可发病 515岁高发年龄组 近年发病趋于轻型化 原因 早期应用抗生素 链球菌变异 人体抵抗力增强,图 A组溶血链球菌在人体内蔓延与临床疾病,主要病理损害,感染化脓病变 咽部、扁桃体充血、水肿、炎性细胞浸润、纤维蛋白渗出形成化脓性病灶 中毒性病变 皮疹及全身中毒症状，如发热、头痛、休克 变态反应病变 病程23周，少数病人出现急性肾小球肾炎、风湿性全心炎、风湿性关节炎,潜伏期 1
