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1、主讲人：茆美兰,二胎分娩,2,正常分娩定义与分类,定义： 妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩 分类 早产：28 36周末 足月产：37周 41周末 过期产：满42周及以上,3,分娩动因,分娩发动原因复杂，公认是多因素综合作用的结果 机械性理论 内分泌控制理论 孕妇方面：前列腺素、缩宫素、雌激素与孕激素、内皮素 胎儿方面：下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动 神经介质理论,分娩 动因,神经 介质,机械性,内分泌 控制,4,决定分娩的因素,产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量 产道：胎儿娩出的通道 胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸
2、形 精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激,决定分娩的因素,产力,精神,产道,胎儿,5,产 力,产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量 包括： 子宫收缩力（简称宫缩） 腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压） 肛提肌收缩力,6,产 力,子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程，特点为： 节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛 对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈 极性：宫底2倍强度于子宫下段 缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失,7,产 力,腹壁肌及膈肌收缩力： 第二产程重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出 肛提肌收缩力： 第二产程协助胎头内旋转、仰伸及娩出，第三产程协助胎盘娩出,
3、8,产 道,产道是胎儿娩出的通道，分为 骨产道（真骨盆） 软产道两部分,9,骨产道,骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重要标志包括： 骨盆入口平面 中骨盆平面 骨盆出口平面 骨盆轴与骨盆倾斜度,10,软产道,软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道 子宫下段形成 宫颈的变化 骨盆底、阴道和会阴的变化,11,骨盆入口平面,入口前后径（真结合径）： 耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中点的距离，正常值平均11cm 入口横径： 左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm 入口斜径： 骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离，左右各一，正常值平均12.75cm,12,中骨盆平面,中
4、骨盆前后径： 耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm 中骨盆横径（坐骨棘间径）： 两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm,图7-4,13,骨盆出口平面,出口前后径： 耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm 出口横径（坐骨结节间径）： 两坐骨结节末端内缘的距离，正常值平均9cm,图7-5,14,骨盆出口平面,出口前矢状径： 耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm 出口后矢状径： 骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。 若出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状径之和15cm时，正常大小的胎头可通过后三角
5、区经阴道娩出,15,骨盆轴与骨盆倾斜度,骨盆轴（pelvic axis）： 连接骨盆各平面中点的假想曲线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成一系列分娩机制 骨盆倾斜度（inclination of pelvis）： 妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60,16,胎儿因素,胎儿大小： 决定分娩难易的重要因素之一 胎头颅骨： 由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝 隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门），及后囟（小囟门）,17,精神心理因素,分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源 产妇情绪
6、改变心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足子宫收缩乏力，产程延长 产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化胎儿窘迫 耐心安慰，鼓励孕妇进食 教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术 开展陪伴分娩（Doula制度）,18,分娩机制,胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程,19,衔 接,内旋转,下 降,俯 屈,复位及外旋转,仰 伸,胎身娩出,20,总产程及产程分期,总产程（total stage of labor）即分娩全过程。 第一产程 (first stage of labor)： 宫颈扩张期。初产妇1112小时，经产妇68小时。 第二产程
7、(second stage of labor)： 胎儿娩出期。初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时。 第三产程 (third stage of labor)： 胎盘娩出期。不超过30分钟。,21,第一产程临床表现,胎头下降程度： 决定能否经阴道分娩的重要观察项目 胎膜破裂： 羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时,22,第二产程临床表现,未破膜者人工破膜 产妇有排便感，不自主地向下屏气 胎头拨露 胎头着冠 胎头、肩和胎体相继娩出,23,第三产程临床表现,胎盘剥离征象： 宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上 阴道口外露的脐带自行延长 阴道少量流血 接产者用手掌尺侧在
8、产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩,24,第三产程临床表现,根据剥离开始部位及排出方式分两种： 胎儿面娩出式（Schultze mechanism）：多见，胎盘胎儿面先排出，随后见少量阴道流血。,母体面娩出式（Duncan mechanism）：少见，胎盘母体面先排出，胎盘排出前先有较多量阴道流血。,25,二胎正常开放后，妊娠合并症也相应增加，大量的剖宫产后再次妊娠的孕妇及高龄产妇一下子涌现出来。,26,妊娠合并症,（一）妊娠期高血压疾病 （二）妊娠期出血 1、流产2、异位妊娠3、前置胎盘4、胎盘早剥 （三）多胎妊娠 （四）产后出血,27,（一）妊娠期高血压疾病,妊娠
9、期高血压疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy）是妊娠期特有的疾病。发病率我国9.4，国外报道712。本病命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。,28,1、危险因素： （1）孕妇精神状态。 （2）寒冷或气温变化过大。 （3）产妇的一般情况。体型矮胖者，初产妇，特别是年轻的或高龄的初产妇。 （4）合并内、外科疾病。 （5）妊娠期高血压疾病家族史。 （6）子宫张力过高。,29,（二）妊娠期出血,妊娠期出血是产科的常见急症。妊娠早期出血以流产为常见，妊娠晚期出血以前置胎盘、胎盘早剥最为常见。,30,1、流产 妊娠不够
10、28周，胎儿体重不到1000g，尚未具有独立生活能力，因某种原因使其妊娠中断者，称为流产。发生在妊娠12周以前称为早期流产，发生在12周以后称为晚期流产。 2、异位妊娠 凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者，统称为异位妊娠，习称为宫外孕。根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。约占90%以上。故本节以输卵管妊娠为代表进行讲述。,31,3、前置胎盘 胎盘的正常附着处在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。如果胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘。 4、胎盘早剥 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎
11、儿娩出前部分或全部与子宫壁剥离，称为胎盘早剥。,32,（三）多胎妊娠,一次妊娠同时有两个以上胎儿者称为多胎妊娠，其中以双胎妊娠最多见。近年来，由于促排卵药物如克罗米芬、hMG等的应用，多胎妊娠有上升趋势。多胎妊娠为高危妊娠，孕妇合并症，并发症多，围产儿死亡率高，应重视孕期及分娩期的处理。本节讨论最常见的双胎妊娠。,33,（四）产后出血,胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血。发生在2小时内者占80%以上。分娩24小时以后大出血者为晚期产后出血。 产后出血是分娩的严重并发症，在导致产妇死亡的原因中居首位。少数严重病例，虽抢救成功，但可出现垂体功能减退即席汉氏综合征。,34,（1）病
12、因 以宫缩乏力、软产道损伤、胎盘因素及凝血功能障碍四类常见，子宫内翻者少。 1）产后宫缩乏力 占产后出血的7075%。影响子宫收缩、缩复功能的因素有： 全身性因素 多因分娩时宫缩乏力，产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭所致。,35,疤痕子宫的再次妊娠，除了很多妊娠期的风险都相应增高之外，还有它特有的风险。,1. 子宫疤痕处妊娠 子宫疤痕处妊娠就是宫外孕的一种类型，虽然是发病率比较低的类型，但是凶险程度却是绝对值得引起重视的。 子宫疤痕处妊娠，就是胚胎着床的位置在前次剖宫产子宫的疤痕上。,36,2. 前置胎盘与胎盘植入 胎盘就是一个储血的大仓库，是胎儿在宫内发育的生命线。正常情况下，胎盘定植的位
13、置是在子宫体上，分娩的时候，胎儿首先经过宫颈从阴道内分娩出来，随后，在半个小时之内，胎盘自然剥离。当胎盘剥离的时候，这个大的储血仓库会有一阵比较大量的出血，那是那一时刻恰巧存放在仓库内的血液。随即，子宫会发生强烈的收缩，子宫壁上的肌肉会像一道道闸门一样，紧紧卡住子宫内的血管，从而起到压迫止血的作用。因此，虽然在孕期胎盘内有大量血流经过，但是正常分娩之后，随着子宫的收缩，这些血管会被卡牢，所以产后虽然会有一定量的出血，但通常不会超过500毫升，这样的一个出血量对于产妇的身体来说，影响是很小的。,37,3. 子宫破裂 子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂称子宫破裂，为产科最严重并发症，常引起
14、母儿死亡。 （1）自然破裂：发生在子宫手术后的切口瘢痕，随不了宫内压力的增加而破裂；也发生在子宫未经手术者，多因阻塞性难产，未及时恰当处理，使子宫下段过度延伸终致破裂；滥用催产素，使子宫强烈收缩，胎儿通过产道受阻，在薄弱的子宫下段处破裂。 （2）创伤性破裂：难产手术不当，如实施产钳术造成的子宫破裂。,38,35-40岁的孕妇，生出唐氏综合症孩子的几率要比低龄产妇高7-10倍！ 年龄的增加，发生妊娠合并症的几率增加，最严重会导致孕妇死亡，高龄产妇增多难产率也大大增加。,39,（1）妊娠期糖尿病 高 龄孕妇容易患妊娠期糖尿病已成定论的，其原因显而易见，随着年龄的增长，机体糖耐量减低；高龄易发生肥胖
15、，而肥胖本身就是引发糖尿病的危险因素。糖尿病对 胎儿有很大影响，包括：（1）早产率增加；（2）巨大儿发生率增高，难产率及剖宫产率增加；（3）胎死宫内几率增加，主要原因是孕妇高血糖，降低胎盘对胎 儿的血氧供应，导致胎儿宫内缺氧，严重时发生胎死宫内；（4）胎儿畸形率明显增加；（5）新生儿死亡率增高；（6）新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖 等。,40,（2）妊娠期高血压疾病 据统计，高龄孕妇的妊娠期高血压疾病的发病率高于年轻孕妇，其原因有：来自家庭及外界的压力，容 易使她们精神紧张；如果此孕妇既往有不良分娩，本次再妊娠，妊娠期高血压疾病发病率更高。由于年龄关系，许多高龄孕妇在孕前既有内科疾病，如原
16、发性高血 压、代谢性疾病等。年龄超过35岁的孕妇，妊娠后期易并发妊娠期高血压病，尤其是重度子痫前期。有报告子痫前期的风险随着孕妇年龄呈指数增长，特别是对于 年龄大于40岁的孕妇，其风险为35岁以下孕妇的1.5倍。,41,头位难产的识别与处理,头位难产顾名思义是指以头为先露的难产。 头位难产虽然比较常见，但临产前很难识别，主要特征是产程进展缓慢或延长，如果处理不及时或延误诊断会导致母、儿损伤，严重者会留下后遗症甚至导致围产儿死亡。头位难产与很多因素相关，如产次、骨盆大小、胎儿体重、产程中的监测、医护人员的工作经验和识别能力等，但是尚无哪项单一因素能可靠地预测难产。,42,导致难产的发生通常不是由单一因素引起，可能为几个因素相互影响的结果，头盆不称是头位难产的一个常用术语，指的是胎先露部分与骨盆大小不相称，从而阻碍宫颈的扩张和胎头下降，造成难产。 头盆不称又分为绝对的和相对的头盆不称，绝对头盆不称少见，一般在临产前可以做出判断，相对的头盆不称通常是由于产力不足或骨盆异常导致
