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1、远程医疗服务协议书甲方： 乙方： 年 月 日甲方(受邀方): 乙方(邀请方): 按照要求,贵州省远程医疗服务按照协议管理方式在双方自愿的基础下,按照公平公正、资源共享、优势互补、互惠共赢、共同发展的原则开展远程医疗服务。一、合作目的通过远程医疗服务,促进优质医疗资源纵向流动,推动同质化医疗服务,提升医疗卫生服务质量与水平,提高优质医疗资源可及性,方便群众就近医疗,缓解边远地区百姓“看病难”问题。二、合作内容甲乙双方需根据有关条例制定远程医疗相关管理制度,通过贵州省远程医疗服务管理平台开展远程疑难病例会诊、远程影像诊断、远程心电诊断、远程门诊、远程检验质控和远程医学培训等远程医疗服务及省级以上卫
2、生计生行政部门规定的其他项目。三、权利与义务(一)甲方权利与义务1. 建立健全远程医疗服务相关的管理制度,完善医疗质量与医疗 安全保障措施,确保医疗质量安全,保护患者隐私,维护患者合法权益。2. 甲方为乙方提供远程医疗服务项目,包括:远程病理诊断,远程医学影像(含影像、超声、)诊断、远程监护、远程检验、远程会诊、远程门诊、远程病例讨论、远程教学指导及省级以上卫生健康行政部门规定的其他项目,并按规定收取相应的费用。3. 甲方负责审查乙方远程的会诊申请表、患者知情同意书及相关病历资料的规范性和完整性, 若资料不符合规范或欠缺,可向乙方一次性提出修改和增补意见,对于无法增补完善病例,甲方可不予会诊并
3、准确反馈原因。4. 甲方可根据患者病情,与乙方商议后调整会诊专家。5. 甲方应在收到乙方会诊申请资料 30 分钟内响应,完成乙方会诊资料审核。6. 甲方对于乙方提交的远程会诊申请,以甲方响应乙方会诊申请开始,一般(普通)会诊在 72 小时内完成. 7. 甲方专家会诊意见需在会诊后 8 小时内提供给乙方。8. 甲方应根据相关文件精神,开通远程会诊患者双向转诊绿色通道,确保病人能够尽快得到救治。9. 甲方应做好远程医疗患者随访工作, 并完成会诊效果评价和满意度评价。(二)乙方权利与义务1.乙方可向甲方申请点名或非点名的各项远程医疗服务项目。2.乙方应配合甲方完成会诊随访工作,完成会诊质量和效果评价
4、和反馈。3.乙方可对甲方专家无故迟到或缺席的会诊提出二次免费会诊的要求。4.乙方将享受优先转诊病人到甲方就诊和住院等医疗服务的权利。5.乙方应向甲方提供真实、实时、有效的患者病情资料,包括: 患者入院病程,首次病程,住院期间的治疗情况及用药情况,远程病理诊断、远程医学影像(含影像、超声等)等检查资料。6.乙方应向甲方提供远程会诊患者知情同意书(以下简称: 知情同意书),知情同意书中应有医疗法律责任、收费等相关内容。知情同意书需患者亲笔手签姓名,方认为有效。7.在会诊前,乙方应向患者告知和解答远程会诊的流程及相关风险。8.会诊患者或家属需要参与会诊过程的,乙方需在会诊前告知甲方。9.乙方因故撤销
5、会诊需在原定会诊时间前 12 小时内通知甲方。10.乙方因故更改会诊时间,需在原定会诊时间前 6 小时与甲方协商,另定时间。11.乙方负责收取远程医疗所产生的相关费用,并以约定的结算方式支付给甲方。四、远程医疗费用（一）远程医疗费用属于医疗服务收入,由医院财务部门统一管理并单独核算远程医疗费用。（二）远程医疗收费按照（三）远程医疗服务费用由乙方统一收取，按下列标准，以约定方式与甲方结算。1. 比例分配：根据远程医疗服务管理办法实施细则（试行）规定，按照“公平公正、合理互利”的原则分配。2. 结算频率：甲方采取每季度一次的频率与乙方进行结算。甲乙双方共同核对，确认工作量及费用无误后，方可进行结算
6、。3. 支付方式：乙方将结算金额汇入甲方财务账号，甲方出具相应的内部收款凭证。甲方账户信息：账户名： 开户行： 账 号：责任分担甲方对出具远程会诊意见、远程诊断报告内容承担相应责任;乙方对提供的会诊资料的完整性、真实性负责,对上传的影像、心电、病理、检验等数据(标本)质量承担责任。5、 其他条款(一)本协议未尽事宜,由双方协商解决并作出补充协议.补充协议与本协议具有同等效力。(二)本协议签订后,甲乙双方需遵守。因履行本协议或与本协议有关的一切争议,甲乙双方应通过友好协商的方式解决,如协商不能达成一致，可以通过法律程序或仲裁解决。(三)本协议一式两份,双方各执一份。协议有效期为一年,合同到期后经双方协商续签协议。甲方: 乙方: 盖章(签字): 盖章(签字):日期: 年 月 日 日期: 年 月 日-6-
