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1、青少年视光中心 视光学病历 日 期： 年 月 日 档案号： 顾客资料 姓名： 性别： 出生日期： 电话： 职业： 家庭住址： 就读学校： 旧镜资料 R: L: 镜片类型： 单光 双光 渐进 材质： 玻璃 树脂 PC 舒适度： 好 一般 差 佩戴时间： 问 诊 首次发现视力不佳的时间： 上次配镜时间： 教室内坐第几排： 每天回家做作业时间： 是否使用电脑或者学习书法、绘画等，频率如何： 是否挑食： 睡眠时间： 参与哪些体育锻炼： 家族是否有近视病史： 平时坐姿情况： 裸眼视力 R 旧镜视力 R 电脑验光 R L L L 角膜曲率 R 综合验光（MPMVA） R L L Worth 4点检查 正常
2、 异常 色觉 检查 正常 异常 立体视 检查 正常 异常 主视眼 右 左 远距水平隐斜 近距水 平隐斜 AC/A值 /D 调节反应 D 相对调节 检查 NRA D 调节幅度检查 R: D 集合近点 CM PRA D L: D 调节灵活度检查 单眼 cmp 集合检查 NRC 双眼 cmp PRC 眼 部 检 查 检查项目 R L 检查项目 R L 显性斜视 晶体混浊 上睑下垂 角膜缘血管充血 眼睑闭合不全 角膜缘新生血管 睑内（外）翻 角膜上皮损伤 睑缘炎 角膜水肿 结膜充血严重 角膜瘢痕 结膜乳头增生，沙眼症状 严重结石 配镜处方 球镜 柱镜 轴位 矫正视力 棱镜 基底 PD PH ADD 近
3、用 远用 多用 OD OS 备注： 适用方案 青少年非球面镜片 青少年抗疲劳镜片 学生渐进镜片 框架塑形镜 角膜塑形镜 镜片边缘薄，重量轻。 有效减少周边像差，提高视物清晰度 看远清楚，看近舒适 缓解近距离用眼疲劳，减缓近视度数加深 看远清楚，看近舒适 缓解近距离用眼疲劳 减缓近视度数加深 矫正坐姿 利用周边度数与中间度数的差异，周边物象呈现于视网膜前，减缓近视度数加深 特别的设计原理，合理改变角膜表面的形态，有效控制近视度数的加深。 专家建议 营养补充： Va Vb Vc 蓝莓叶黄素 蛋白质 微量元素 辅助治疗： 抗疲劳药水 护眼仪 康复训练 眼贴或眼膏 体育锻炼 复查期限： 二周 一个月 三个月 半年 一年 弱视训练： 每天 次 每次 分钟 调节力训练： 每天 次 每次 分钟 集 合训练： 每天 次 每次 分钟 其他建议： 视功能训练治疗方案： 医师: _ 视光师: _ 防控员：_
