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1、呼吸科药历建立日期： 2015 年 08月 17日 建立人： 姓名性别男出生年月1951年12月24日住院号住院时间： 2015 年 08月17 日出院时间 2015年08 月26 日籍贯：四川民族：彝工作单位：无联系方式身高(cm)175cm体重(kg)50.5kg血压mmHg110/70mmHg不良嗜好（烟、酒、药物依赖）吸烟30余年，20支/天，饮酒30年，每天2两左右。既往病史：2年前发现血压升高，否认肝炎、结核病史，否认慢性腹痛、腹泻病史，否认贫血、出血史。预防接种史不详。既往用药史：长期服用“硝苯地平缓释片 30mg qd”。家族史：无家族遗传病史。过敏史：否认药物食物过敏史药物不
2、良反应及处置史：无入院诊断：1.慢性阻塞性肺部疾病急性加重期； 2.慢性肺源性心脏病 心功能不全II级； 3.高血压病2级高危组。出院诊断：1.慢性阻塞性肺部疾病急性加重期；2.慢性肺源性心脏病 心功能不全II级； 3.高血压病2级高危组。临床诊断要点：1.慢性阻塞性肺部疾病急性加重期：（1）患者老年男性，病程长，病情重，既往有抽烟病史；（2）临床上反复咳嗽咳痰，伴胸闷气等呼吸道症状，常于冬春季好发，每年发作累计23月，连续2年以上，并排除其他心肺疾病。慢性肺源性心脏病 心功能II级：（1）老年男性，既往有慢支炎病史；（2）临床上逐渐出现胸闷气紧；（3）剑突下心音增强，P2A2。2.辅助检查：
3、肺气肿体征，闻及啰音。治疗原则：1.呼吸内科护理常规：一级护理。2.完善辅助检查（急查血常规、肾功、电解质、血气分析、肌钙蛋白，作B超、心电图、痰培养痰找真菌、痰找抗酸杆菌、肝肾功、尿、粪常规、凝血四项、有创五项、胸片、心脏彩超等检查）。3.治疗方面：予哌拉西林他唑巴坦抗感染，多索茶碱，异丙托溴铵雾化吸入解痉，茶碱缓释片平喘，福多司坦化痰等治疗，续观病情变化。主要治疗药物：药物名称用法用量起止时间用药目的哌拉西林钠/他唑巴坦钠1.875g ivgtt bid2015.08.172015.08.26抗感染茶碱缓释片0.1g po bid2015.08.172015.08.26解痉平喘盐酸班布特罗
4、胶囊10mg po qd2015.08.172015.08.26解痉平喘吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml 雾化吸入 tid2015.08.172015.08.26解痉平喘多索茶碱注射液0.2g ivgtt qd2015.08.172015.08.26解痉平喘福多司坦胶囊0.4g po tid2015.08.172015.08.26祛痰孟鲁司特钠片10mg po qn2015.08.172015.08.26抗炎硝苯地平控释片30mg po qd2015.08.172015.08.26降压枸橼酸喷托维林25mg po tid2015.08.192015.08.26止咳吸入用布地奈德混悬液1mg
5、雾化吸入 tid2015.08.192015.08.26抗炎硝酸异山梨酯片5mg po tid2015.08.192015.08.26改善心功能药 物 治 疗 日 志2015-08-17 1.首次病程记患者老年男性，病程长。反复咳嗽、咳痰20余年，气促2年，加重10余天主诉：入院前20年，患者常于受凉后出现咳嗽咳痰，咳白色泡沫样痰，易咳出，清晨咳嗽较剧烈，每年发作累计23月，连续2年以上，多在冬春季好发，多次住院治疗，诊断考虑“慢性支气管炎”，给予治疗可好转，具体不详。2年前，患者在上诉症状基础上逐渐出现胸闷气紧加重，活动后气促，休息后好转，多次住院治疗，诊断考虑“慢阻肺”，给予患者治疗，具体
6、不详，症状好转出院。10余天前，患者因受凉后出现咳嗽咳痰，伴胸闷气紧，左侧胸痛，痰液白色，左侧胸部隐痛为主，持续性，患者今日为求进一步入院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺部疾病”收入我科。入院检查：无入院查体：T 36.7 ，P98次/分，R 21次/分，BP 136/80mmHg，SPO2 96%。患者轻度喘息，两侧呼吸运动减低，节律规则。两肺呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺部闻及少许干湿性罗音。心界不大，心率98次/分，心律齐，剑突下心音增强,各瓣音区未闻及病理性杂音，余未见异常。2.入院治疗： 类型医嘱内容用 法 用 量作用护理内科护理常规 一级护理膳食低盐饮食处置戒烟戒酒药疗哌拉西
7、林钠/他唑巴坦钠1.875g ivgtt bid抗感染茶碱缓释片0.1g po bid解痉平喘盐酸班布特罗胶囊10mg po qd解痉平喘吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml 雾化吸入 tid解痉平喘多索茶碱注射液0.2g ivgtt qd解痉平喘福多司坦胶囊0.4g po tid祛痰孟鲁司特钠片10mg po qn抗炎硝苯地平控释片30mg po qd降压3.用药分析：AECOPD的治疗目标为最小化本次急性加重的影响，预防再次急性加重的发生。根据慢阻肺急性加重和（或）伴随疾病的严重程度，多数患者可以使用支气管舒张剂、 激素和抗生素治疗。药物治疗用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，
8、 提高运动耐力和生命质量。 根据疾病的严重程度， 逐步增加治疗，如没有出现明显的药物不良反应或病情恶化， 则应在同一水平维持长期的规律治疗。根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。抗感染治疗：COPD急性加重多由细菌感染诱发，故当COPD加重时可给予抗生素治疗。通常COPD I级轻度或级中度患者加重时，主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。属于级(重度)及级(极重度)COPD急性加重时，除以上常见细菌外，尚可有肠杆菌科细菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，可选用内酰胺/酶抑制剂、第二代头孢菌素(头孢呋辛)、氟喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星)、第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟)等；对近期
9、住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单孢菌分离或寄植的历史等有发生铜绿假单孢菌感染危险因素的患者可选用第三代头孢菌素(头孢他啶)、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类、氟喹诺酮类(环丙沙星等)。本例患者两年前曾在我院多次住院治疗，予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。1.哌拉西林他唑巴坦：属于-内酰胺酶抑制剂复方制剂，为社区获得性肺炎的首选药物之一，具有广谱抗菌活性，对革兰阳性菌、革兰阴性菌均有抗菌活性，通过肝肾两种途径清除，肝功能减退时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时血药浓度升高尤为明显，严重肝病时需减量应用，常用量为一次3.75g，一日2次。扩张支气管：支
10、气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力。不同作用机制与作用时间的药物联合使用可增强支气管舒张作用、减少不良反应。本例患者采用四种不同作用机制的药物联合使用。1.茶碱缓释片、多索茶碱注射液：通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶发挥松弛支气管平滑肌的作用。2. 吸入用复方异丙托溴铵溶液：抗M胆碱药，开始作用时间比沙丁胺醇慢，但持续时间长，3090min达最大效果，维持68h。3.盐酸班布特罗胶囊：为2受体激动剂，对支气管平滑肌的2肾上腺素受体有较高的选择性，从而起到舒张支气管平滑肌的作
11、用；还具有一定的抗过敏作用和促进呼吸道纤毛运动。盐酸班布特罗胶囊的分子结构中具有较长的侧链，舒张支气管平滑肌的作用可维持12 h以上。本药在体内转化为特布他林而发挥扩张支气管的作用。推荐起始剂量为10mg，每晚睡前服用。根据临床疗效，在1-2周后可增至20mg。4.孟鲁司特钠片：选择性白三烯受体拮抗剂，用于哮喘的预防和长期治疗，尤其是对阿司匹林敏感的哮喘，能减少发作次数和症状，减少对激素的依赖，对激素已耐药的患者亦有效。可加入现有的治疗方案中，并可减少合用药物的剂量。祛痰治疗：慢阻肺患者的气道内产生大量黏液分泌物，可促使其继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药有利于气道引流通畅， 改善通气功能。
12、患者入院后咳嗽咳痰明显，故给予福多司坦胶囊化痰。其他：硝苯地平控释片降压治疗。初始药物治疗监护计划：主动与患者交流，建立良好的医患关系；疗效监护：监测患者用药后咳嗽是否减轻，痰液易咳出，痰量逐渐减少，喘息症状得到缓解。监测体温、呼吸、心率、肺部呼吸音等体征；急查血常规、肾功、电解质、血气分析、肌钙蛋白，作B超、心电图、痰培养痰找真菌、痰找抗酸杆菌、肝肾功、尿、粪常规、凝血四项、有创五项、胸片、心脏彩超等检查。不良反应监护：A、茶碱：由于茶碱的“治疗窗”窄,以及茶碱代谢存在较大的个体差异,可引起心律失常、血压下降、甚至死亡,在有条件的情况下应监测其血药浓度,及时调整浓度和滴速。茶碱有效、安全的血
13、药浓度范围应在615 mg/L 。影响茶碱代谢的因素较多，如发热性疾病、妊娠，抗结核治疗可以降低茶碱的血药浓度；而肝脏疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物均可影响茶碱代谢而使其排泄减慢,增加茶碱的毒性作用。多索茶碱注射液剂量要视个体病情变化选择最佳剂量和用药方法。并监测血药浓度。本品不得与其他黄嘌呤类药物同时服用，建议不要同时饮用含咖啡因的饮料或食品。静脉滴注速度不宜过快，一般应在45分钟以上。B、吸入用复方异丙托溴铵溶液：临床试验中最常见的非呼吸系统的不良反应为头痛、恶心和口干。和其它吸入性的支气管扩张剂一样，可能引起咳嗽、局部刺激，极少情况下出现吸入刺激产生的支
14、气管收缩。变态反应如皮疹、舌、唇、和面部血管性水肿、荨麻疹、喉痉挛和过敏反应有报道。本药禁用于对阿托品及其衍生物及对此产品中任何其它成分过敏的病人。有狭角性青光眼倾向、前列腺增生或膀胱癌颈部梗阻的患者应慎用。有囊性纤维变性的病人更易于出现胃肠动力障碍。使用雾化吸入液后可能会立即出现过敏反应。C、班布特罗：肾小球滤过率小于等于50ml/min的患者，建议初始剂量为5mg；肝硬化患者或严重肝功能不全者推荐直接使用特布他林。D、孟鲁司特：本药代谢与细胞色素P4503A4和P4502C9有关，但治疗剂量下不抑制细胞色素P4503A4、2C9、1A2、2A6、2C19或2D6，不得与特非那定、阿司咪唑、西沙必利、咪哒唑仑、三唑仑或沙奎那韦合用。用药期间应进行常规血液生化及肝功能检查，轻至中度肝功能损害的患者无需调整剂量，尚无严重肝功能不全患者使用本药的临床资料。E、哌拉西林他唑巴坦：最常见的不良反应为过敏反应及胃肠道不良反应，使用前应做试敏，使用过程中密切观察防止过敏反应；有发生中枢神经系统不良反应(如头痛、焦虑、烦躁等)的可能；其它可见注射局部刺激反应（如疼痛、静脉炎、血栓性静脉炎等）严重肝肾功能障碍者慎用。2015-08-181.病程记录：患者诉咳嗽咳痰，咳白色泡沫样痰，气促症状稍缓解。T 36 ，P962/分，R 20次/分，BP 108/70mmHg，SPO2
