自费药品使用告知书

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自费药品使用告知书姓名： 性别： 年龄： 住院号： 目前诊断： 现患者病情危重，需要下述药物治疗，但下述药物不属于医保报销范围，费用贵，将导致患者医疗费用增加，且用此药物后患者仍可能病情继续加重，特向家属告知此情况。药名使用日期家属意见家属签名医师签名