《腹泻的诊疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腹泻的诊疗（32页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、腹泻,正常的大便,每周3次至每日3次，粪便含水量为60%-80%，粪便量一般200g/d,腹泻,粪便含水量85%，次数3次/日，排粪量200g/d 病程超过4周，称为“慢性腹泻”,各段肠腔对水和电解质的分泌与吸收的平衡被打破,腹泻,腹泻的病理生理机制,渗透性腹泻 肠腔内含有大量不能被吸收的溶质，使肠腔内渗透压升高，大量液体被动进入肠腔内而引起腹泻,分泌性腹泻 肠黏膜上皮细胞电解质净分泌增加,渗透性腹泻Vs.分泌性腹泻,渗透性腹泻 粪便渗透压主要由不被吸收溶质构成 禁食后腹泻停止或显著减轻 粪便渗透压差*125mOsm/(kgH20),分泌性腹泻 粪便渗透压主要来自肠道过度分泌电解质 禁食后腹泻
2、依然存在 粪便渗透压差50mOsm/(kgH20),正常人粪便渗透压差在 50-125mOsm/(kgH20)之间。,*粪便渗透压差：粪便渗透压与粪便电解质渗透压之差。 公式：粪便渗透压差=血浆渗透压-2(粪Na+粪K+),炎症性腹泻 肠黏膜的完整性因炎症、溃疡等病变而受到破坏，造成大量渗出血浆、黏液、脓血等造成腹泻。,吸收不良性腹泻 由肠黏膜的吸收面积减少或吸收功能障碍所引起，如微绒毛萎缩、小肠大部分切除、吸收不良综合征等。,动力性腹泻 由于肠蠕动加快，以致肠腔内水和电解质与肠黏膜接触时间缩短，影响水分吸收而导致腹泻。,急性腹泻 肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎及急性
3、出血性坏死性肠炎、急性克隆病溃疡性结肠炎等。 全身性感染：败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病 急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、磷等 其它：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如利血平、新斯的明等引起的腹泻,腹泻的病因,慢性腹泻 消化系统疾病 胃部疾病：萎缩性胃炎、胃大部切除后 肠道感染：结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病、绦虫病、慢性阿米巴性痢疾 肠道非感染性病变：克罗恩病、溃结、结肠多发性息肉病、吸收不良综合征 肠道肿瘤：结肠癌、结肠其它恶性肿瘤 胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除 肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎与胆石症,腹泻的病因,慢性腹泻 全身性疾病 内分泌及代
4、谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征、VIP瘤及糖尿病性腹泻 药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻 神经功能紊乱：IBS、神经功能性腹泻 其他：SLE、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎,腹泻的病因,腹泻的病因及分类,按照大便的性状将腹泻分为3类：,水样泻 渗出性腹泻 渗透性泻药、糖类吸收不良 分泌性腹泻 先天性综合征（氯性、钠性腹泻） 细菌毒素 血管炎 药物或毒物 运动/调节紊乱（糖尿病自主神经病变，IBS等） 内分泌疾病（泌肽性肿瘤，甲亢等） 回肠胆酸吸收不良 新生物 结直肠癌、淋巴瘤、绒毛状腺瘤 特发性分泌性腹泻,炎症性腹泻 炎症性肠病 溃疡性结肠
5、炎、克罗恩病 憩室炎 感染性疾病 伪膜性结肠炎 侵入性细菌感染（如结核等） 溃疡形成性病毒感染 侵入性寄生虫感染 缺血性结肠炎 嗜酸性细胞性肠炎 肠道新生物 结直肠癌、淋巴瘤,脂肪泻 吸收不良综合征 肠粘膜疾病 短肠综合征 淋巴瘤 绒毛状腺瘤 消化不良 胰腺外分泌不足 胆酸缺乏,腹泻的诊疗思路,腹泻的病因诊断 以病史、体格检查、粪便检查（包括病原体检查）和一般血液生化检查为基础，必要时进行肠道、腹部影像学检查。 （一）病史、体格检查和实验室筛选检查 （二）确定何种类型腹泻：水样泻、炎症性腹泻、脂肪泻 （三）各型腹泻的主要检查方法思路 （四）重视对鉴别诊断有帮助的症状和体征 （五）深入诊断应用的
6、实验室和影像学检查,一、病史,（一）发病、诱发缓解因素 病程，是否幼年发病、突然发生/逐渐发生、持续性/间歇性? 有无腹泻、便秘交替?（二者交替多见于肠结核、肠易激综合征、糖尿病自主神经病变，也可见于结肠憩室炎、结肠癌） 腹泻与精神、情绪、受凉的关系? 腹泻与饮食的关系？（禁食可止泻常见于渗透性腹泻，如进食麦类食物加重者见于乳糜泻，进食牛乳发生者可能为乳糖不耐受症，进食某些食物发生者见于变态反应性腹泻。禁食后腹泻仍严重者见于分泌性腹泻） 腹泻与睡眠的关系？（半夜或清晨为便意扰醒多为器质性病变，肠道易激惹综合征多在起床或餐后排便）,对于功能性腹泻；如大便常规检查阴性，可作出初步临床诊断。必要时进
7、行结肠镜检查则诊断基本确立。 对于器质性腹泻：应进行彻底检查明确病因。对年龄在40岁以上的慢性腹泻病人，应常规结肠镜检查以免漏诊结肠癌。,功能性与器质性,（二）大便量及性质,小肠性腹泻大便量较多而次数相对较少，便中不易见到黏液、脓血，一般不伴有里急后重 结肠性腹泻，每次大便量较少，但次数相对较多，可伴有里急后重，多数伴有黏液便，甚至脓血便 大便量大于5000ml多为分泌性腹泻 脓血便为炎症性腹泻，如脓血与大便不混，常是直肠或乙状结肠的炎症 果酱样（血水样）大便见于阿米巴痢疾，米泔水样大便可能为霍乱，蛋花样便见于伪膜性肠炎 大便有油脂光泽、有泡沫为脂肪吸收障碍，多见于吸收不良综合征,蛋白质消化吸
8、收不良或肠道有害菌多 恶臭,糖吸收障碍酸臭,结肠镜检查可以肯定或排除大肠的病变，因此对疑为器质性腹泻的病人结肠镜可作为首选检查。,小肠性与结肠性,（三）腹泻的伴随症状,1、腹痛 结肠性疾病常伴下腹疼痛，排便后腹痛往往减轻或消失 小肠病变疼痛常在脐周或右下腹，排便之后腹病一般不缓解 不完全性肠梗阻多伴有发作性腹部绞痛、局限性腹胀与肠蠕动亢进 伴有慢性腹痛多为肠道炎症 不伴有腹痛，常为非炎症性腹泻，如吸收不良综合征等 2、发热 首先考虑感染，还应注意炎症性肠病、肠结核、淋巴瘤等。,3、明显消瘦 应考虑良性、恶性的消化性疾病、吸收障碍性疾病，如甲亢、肠结核、消化道恶性肿瘤，肝脏、胰脏或小肠疾病导致的
9、消化吸收障碍等。 4、皮肤潮红 应注意类癌综合征、胰性霍乱（血管活性肠肽瘤（vasoactive intestinal peptide-secreting tumors, VIPoma）是一种相当罕见的胰腺内分泌肿瘤，95%起源于胰腺，其中，60-80%属于恶性病变，它的几个特征性症状顽固性水泻、低血钾、胃酸过少或无胃酸。）,二、体格检查,急性腹泻常有脱水的体征，如眼窝下陷、皮肤干燥而缺乏弹性。 小肠吸收不良综合征，可有营养不良的表现。 不完全性肠梗阻，腹部可见到肠型及蠕动波，肠呜音亢进。 腹部压痛：左下腹压痛多见于结肠病变，小肠病变的压痛多在脐周或右下腹。 腹部肿块：肠结核、克罗恩病、阿米巴
10、肠病有时可在右下腹部触到肿块，结 肠的癌肿可在相应部位触到肿块。 直肠癌可通过肛门指检发现。,三、辅助检查,1、粪便检查：便常规、便潜血、便培养等可初步确定是否是炎症 性腹泻，大便中若发现未消化的肌肉纤维、淀粉颗粒及脂肪滴则提 示消化、吸收功能异常。若寄生虫感染引起的腹泻，大便还可检出 寄生虫卵。 2、其他检查：血常规、血沉、血清总蛋白、C反应蛋白、电解质。,何种类型腹泻？,水样泻,非感染性：钡餐、内镜、CT等； 血胃泌素、VIP、降钙素、生长抑素、5-羟色胺、尿五羟吲哚乙酸等,脂肪泻,排除胰性外分泌功能不足 排除结构性疾病 小肠吸液细菌定量培养,吸收不良综合征,炎症性腹泻,排除感染 排除肠道
11、结构性病变：小肠、结肠X线钡剂检查，内镜加活检，腹盆部CT,深入诊断应用的实验室及影像学检查 1、X线检查 腹部平片可显示部分肠梗阻、钙化胆石、胰腺钙化、淋巴结钙化 等 胃肠道钡餐可观察消化道运动功能状态，了解有无器质性病变 2、内镜检查 结肠镜检查 小肠镜检查 胶囊内镜检查：非侵入性方法 ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影术）：有助于肝、胆、胰疾病的诊断 3. B超、超声内镜、CT和MRI：有助于胃、胆疾病可疑腹部肿块的诊断,4.特殊检查： （1）血浆激素和介质测定：血管活性肠肽（VIP瘤）、胃泌素 （胃泌素瘤）、降钙素（甲状腺髓样瘤）、5-羟色胺（类癌） （2）小肠吸收功能测定：粪脂定量测定
12、、D-木糖吸收实验、胰外分泌功能试验、维生素B12吸收实验、氢呼气试验 （3）肠粘膜活检,治疗,腹泻是症状，根本治疗是病因治疗 （一）支持治疗和对症治疗 （二）病因治疗 （三）替代疗法,（一）支持治疗和对症治疗,1.水、电解质和酸碱平衡失调及营养不良的处理 2.止泻药：非感染性，苯乙哌啶 (盐酸地芬诺酯):通过抑制肠粘膜感器,消除局部粘膜的蠕动反射而减弱肠蠕动,同时增加肠道的节段性收缩,使肠内容物通过延迟,有利于肠内水分吸收。 3.抗胆碱能药物：阻断M胆碱受体，使平滑肌明显松弛，用于各种原因引起的胃肠道痉挛胃肠道蠕动亢进。 4.肠道微生态制剂 5.生长抑素：抑制内分泌肿瘤细胞分泌激素、抗肠分泌和抑制肠蠕动。,（二）病因治疗,乳糖不耐受：避免乳制品 乳糜泻：无麦胶饮食 小肠细菌过度生长或肠道感染：抗生素 炎症性肠病：糖皮质激素或氨基水杨酸制剂 胃泌素瘤：抑酸、手术,（三）替代疗法,胰源性消化不良：补充胰酶,
