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生 育 服 务 证申 请 表申 请 人 基 本 情 况项 目女方男方姓 名出生年月身份证号民 族工作单位或 住 址户口性质婚姻状况初婚时间： 年 月 日初婚时间： 年 月 日再婚时间： 年 月 日再婚时间： 年 月 日生育状况现有子女 个，最大孩 年 月 日出生，最小孩 年 月 日出生。申请事由请安排在 年 月 后生育第 孩，并核发生育服务证。相 关 单 位 意 见女方村（居）委会或工作单位：经办人： 年 月 日乡（镇）计生办：经办人： 年 月 日男方村（居）委会或工作单位：经办人： 年 月 日乡（镇）计生办：经办人： 年 月 日审 批发 证机 关意 见年 月 日发证时间年 月 日生育服务证证号
