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1、第 1 页 共 2 页 附件 2广东省家庭经济困难学生认定申请表（填写模板） 学校学校广州涉外经济职业技术学院广州涉外经济职业技术学院年级年级20182018 级级班别班别（专业专业） （填写详细专业填写详细专业） 院院（系系）（高校学生填写高校学生填写）宿舍宿舍（新生到校确认再填写新生到校确认再填写） 学学（籍籍）号号（新生到校确认再填写新生到校确认再填写） 学生基学生基 本情况本情况 ( (勾选勾选 “否否”则则 不需要不需要 提供相提供相 关佐证关佐证 材料材料，勾勾 选选“是是” 则需提则需提 供相关供相关 证件的证件的 复印件复印件) ) 姓名张三性别男民族汉出生年月2000 年 8
2、 月 身份证号441424344454001122 户口 （转入学校户口的学 生填写入学前户口） 城镇农村 家庭情况 家庭人口数8家庭成员在学人数3 1 1.建档立卡贫困户成员是否2 2.特困供养人员是否3 3.最低生活保障家庭成员户是否 4 4.特困职工子女 是 否5 5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员 是 否 6 6.孤儿 是 否7 7.父母不能履行抚养义务的儿童 是 否8 8.父母一方抚养 是 否 9 9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女 是 否1010.因公牺牲警察子女 是否 健康状况 1.残疾 是否2.患重大疾病是否 如是残疾，请选择类别： 视残听残 智残其他： 残疾等级：
3、一级二级 三级四级 家庭信家庭信 息息 （如实（如实 填写）填写） 户籍地址广东省（自治区）河源市龙川县（市、区）XX镇（街道）XX 号（门牌号） 邮政编码XXXXXX联系电话12345678900家庭人均年收入 （家庭年总收入/家庭总人口 数，填写格式如：2500 元） （人民币元） 住房情况自有租赁其他:购车情况无车 小轿车 货车 农机车 家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）家庭成员情况（直系亲属，含祖父母） 姓名 年 龄 与学 生 关系 工作（学习）单位联系电话 从业 情况 文化 程度 年收入 （元） 健康 状况 张四48父子无12345678900务农小学10000 元健康 请完整填写表
4、格内的各项信息，不填则无效；请完整填写表格内的各项信息，不填则无效； 家庭成员情况应与家庭人口数对上；家庭成员情况应与家庭人口数对上； 健康状况那里需填写健康、良好、如健康状况那里需填写健康、良好、如若若患重大疾病患重大疾病、残疾残疾等则填写具体病情或具体残疾及等级，并提供近期去医等则填写具体病情或具体残疾及等级，并提供近期去医 院检查的相应的病历或残疾证院检查的相应的病历或残疾证 第 2 页 共 2 页 影响家影响家 庭经济庭经济 状况有状况有 关信息关信息 家庭主要收入来源类型（只能选填其中一项。只能选填其中一项。1.1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；工资、奖金、津贴、补贴和其他劳
5、动收入；2.2.离退休金离退休金、 基本养老金基本养老金、基本生活费基本生活费、失业保险金失业保险金；3.3.继承继承、接受赠予接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入出租或出售家庭财产获得的收入；4.4.存款及存款及 利息利息，有价证券及红利有价证券及红利、股票股票、博彩收入博彩收入；5.5.经商经商、办厂以及从事种植业办厂以及从事种植业、养殖业养殖业、加工业扣除必要成本加工业扣除必要成本 后的收入；后的收入；6.6.赡养费、抚赡养费、抚( (扶扶) )养费；养费；7.7.自谋职业收入；自谋职业收入；8.8.其他应当计入家庭的收入其他应当计入家庭的收入）。 学生已获资助情况（时间、受资助的具体
6、项目、受助金额人民币元）（时间、受资助的具体项目、受助金额人民币元）。 （如无以下情形，只需填写（如无以下情形，只需填写“无无”）：）： 家庭遭受自然灾害情况：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。 家庭遭受突发意外事件：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。 家庭欠债情况：（时间、原因、金额人民币元）（时间、原因、金额人民币元）。 其他情况：（时间、人员）（时间、人员）。 签章签章（需填写完整）（需填写完整） 本人保证所填 资料真实，并同意授 权民政部门通过
7、信 息核对系统，对所填 资料进行查询、核 对。 手写签名：张三 2018 年 8 月 5 日 本 人 是张 三 同学的 （父亲母亲监 护人），该同学所填资料 真实，同意授权民政部门 通过信息核对系统，对所 填资料进行查询、核对。 学生家长或监护人手写签 名：张四 2018 年 8 月 5 日 学生家庭所 在地村委会 （居委会） 意见 情况属实情况不属实 其他（补充相关内容） 经办人手写签名：李五 单位名称：XX 村委会 （加盖公章）（加盖公章） 2018 年8 月 6日 学生家庭所在地 乡（镇）或街道意见 （需填写完整）（需填写完整） 情况属实情况不属实其他（补充相关内容） 经办人手写签名：张
8、六 单位名称：龙川县 XX 镇人民政府 （加盖公章）（加盖公章） 2018 年8 月 6日 乡（镇） 或街道 信息 详细通讯地址 广东省（自治区）河源市龙川县（市、区）XXX镇（街道）XX 号（门牌号） 邮政编码 （需填写完（需填写完 整）整） 联系电话（区号）（需填写完整）（需填写完整） 注：注：1.1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会）、户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）乡（镇） 或街道核实或街道核实、盖章后盖章后，连同连同相关证明材料相关证明材料交到学校交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级是否残疾及等级。3. 选择性项目必须填写。选择性项目必须填写。4.此表为手写填写，此表为手写填写，涂改无效涂改无效。5.贫困佐证材料请结合广东省家庭经济困难学生认贫困佐证材料请结合广东省家庭经济困难学生认 定分析表里的说明提供相应材料。定分析表里的说明提供相应材料。
