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1、乳牙牙髓切断术,梁韵 南方医科大学口腔医院,保存乳牙的形态和功能至正常脱落是儿童口腔医学的基本目标,定义,切除炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖牙髓断面，保留正常牙髓组织的方法,适应症,1、深龋治疗时意外露髓 2、外伤冠折露髓24小时内 3、可逆性的牙髓炎,禁忌症,牙髓感染不仅局限于冠髓，已侵犯根髓形成慢性弥漫性炎症，甚至侵犯牙根周围组织,市面上有很多牙髓切断药物可用于保持乳牙根髓活力。然而从本质上讲，药物放置前牙髓切断术式是相同的,操作要点,1选择接受牙髓治疗的患牙。无自发痛史，临床检查无松动、叩痛、牙龈无红肿和瘘管，且根尖片无异常1,1.American Academy of Pediatric
2、Dentistry. Guideline on pulp therapy for primary and young permanent teeth. Pediatr Dent, 2004, 26: 115-119.,2选择合适的麻醉技术，最好用橡皮樟隔离患牙以免唾液中的细菌污染髓腔,3去净洞壁腐质和大部分洞底腐质，制备必要的洞型,4在大量水雾下用球钻暴露髓腔，揭髓顶，观察牙髓状态（形态、出血量、颜色）,5用低速手机上的球钻去除冠髓（或者挖匙），小棉球止血不超过5min，再次评价牙髓状态,6如果能够止血，选定的材料放置于牙髓断面，充填窝洞恢复牙体形态并行预成冠修复 一般来说，牙髓颜色鲜红色，穿
3、髓孔小于1mm，湿的生理盐水棉球压迫5min内能止血的，都可以尝试进行牙髓切断治疗2,2.Naser AA, Marziyeh P, Parya E et al. Pulp bleeding color is an indicator of clinical and histohematologic status of primary teethJ. Clin Oral Investig, 2017, 21(5):18-20.,药物,理想的牙髓切断药物应该具有抗菌性、操作简单、对剩余牙髓组织及周围组织无害、不会干扰乳牙牙根的生理性吸收，并且价格相对便宜3,3.Fuks AB, Kupiertz
4、ki A, Guelmann M. Pulp therapy for the primary dentition. Pediatric dentistry: infancy through adolescence. 5th ed. St. Louis: Elsevier Saunders, 2015,333-351,最早用于保存受累乳牙牙髓的药物试图使剩余牙髓干尸化。随着时间的推移和持续研究，新的药物经过体内、外实验，结果与干髓术不同。,一、牙髓失活,采用这类药物的目的是使剩余的牙髓组织干尸化，代表性的有甲醛甲酚、激光及电外科,最早作为牙髓断面处理剂是甲醛甲酚（FC），这是一种优秀的抗菌药物4
5、,4. Fuks AB. Pulp therapy for the primary and young permanent dentitions. Dent Clin North A 2000;44:57196.,然而根髓对于FC的组织学反应却不尽如人意。一些学者报告在使用FC之后，根髓变化为冠方1/3被固化，中1/3呈慢性炎症状态，而根1/3未受影响5。还有其他学者报告剩余的根髓组织呈现部分或全部坏死的状态6。通常情况下，余留的根髓保持在半失活的慢性炎症状态7,5. Berger JE. Pulp tissue reaction to formocresol and zinc oxide-e
6、ugenol. ASDC J Dent Child 1965;32:1328. 6. van Amerongen WE, Mulder GR, Vinderling PA. Consequences of endodontic treatment in primary teeth part 1: a clinical and radiographic study of the influence of formocresol pulpotomy on the life-span of primary molars. ASDC J Dent Child.1986;53:364 70. 7. Ra
7、nly DM. Pulpotomy therapy in primary teeth: new modalities for old rationales. Pediatr Dent 1994;16:4039.,尽管曾有文献8,9发表质疑FC的安全性和有效性，但大多数官方目前还是认同其潜在的过敏及致突变可能性极低10,11 ，依然将其做为乳牙牙髓切断术的首选治疗方案。临床及影像学研究显示FC牙髓切断术成功率在70%到97%之间12。 甲醛甲酚依然是评判其他牙髓切断药物的基准。,甲醛甲酚牙髓切断术,1一旦去除髓室中的牙髓组织，控制了出血，就将小棉球浸入1:5稀释的Buckley醛甲酚原液，挤出多
8、余的液体，保证小棉球潮湿即可。,2将潮湿的棉球置于髓室5min,3取出小棉球，根管口看起来类似“黑眼睛”，无出血。随后髓室内填入稠的氧化锌丁香油糊剂(ZOE)或临时性修复材料，然后根据剩余牙体组织的结构选择合适材料恢复牙齿形态,二、牙髓保存,顾名思义，保存的意思是避免损伤、危险、伤害；保护。因此，采用这一部分药物的目标是保存根髓的活力13。这类材料的代表戊二醛、硫酸亚铁和次氯酸钠。,13. Ranly DM. Pulpotomy therapy in primary teeth: new modalities for old rationales. Pediat Dent, 1994,16:4
9、03-409.,硫酸亚铁（FS）在文献报告中也显示是乳牙牙髓切断术的良好断面处理剂13。 硫酸亚铁在与血液接触后，可形成铁离子蛋白复合体膜，这种复合体膜能够机械性封闭被切割的血管，达到止血的目的。通过栓塞封闭毛细血管，金属蛋白复合体同样提供了一层血凝块屏障，并以此降低炎症和内吸收反应14-16。文献报告乳磨牙使用FS牙髓切断术成功率为81%到97%13,17-19,Deniz S20等学者通过对比FC、FS牙髓切断术，在FS组牙髓断面冠方观察到了牙本质桥，FC组没有。 据此推论FS牙髓切断术无论是临床还是影像学治疗结果都要优于FC牙髓切断术，并推荐FS作为理想的乳牙牙髓切断术药物,20. De
10、iz S, Saziye S. A Comparison of Four Pulpotomy Techniques in Primary Molars. Journal of Endodontics, 2008,34(8):950-955.,应用硫酸亚铁争议最多的是X线片上表现出明显的牙根内吸收，导致牙齿早失21。然而，应用硫酸亚铁所取得的良好效果和使用简便的15.5硫酸亚铁溶液推动此项技术成为甲醛甲酚最受欢迎的替代品之一,21. Varhas K, Packham B. Radiogtaphic success of ferric sulfate and formocresol pulpot
11、omies and its relationship to early exfoliation. Pediatr Dent , 2005,27:233-237,硫酸亚铁牙髓切断术,1开髓后，去除冠髓，棉球粗略止血。 2将15.5的硫酸亚铁溶液置于牙髓断面直至完全止血 。注意硫酸亚铁处理过的牙髓断面呈现特殊的暗黑色,3将黏稠的氧化锌丁香油糊剂或IRM放入髓室，最后修复牙齿,三、再 生,从定义上讲，再生就是复原或重新开始，即重生。因此，这一部分的牙髓切断用药应该可以保存剩余根髓活性并且隔绝充填和垫底材料的潜在毒性 代表药物有氢氧化钙和三氧化矿物质聚合体(MTA), Ca(OH)2,氢氧化钙是在19
12、38年首次被推荐为乳牙牙髓切断术FC制剂的替代品，也是第一个显示具有诱导牙本质再生能力的药物22,23,22. Doyle WA, McDonald RE, Mitchell DF. Formocresol versus calcium hydroxide in pulpotomy. ASDC J Dent Child 1962;29:86 97. 23. Zander HA. Reaction of the pulp to calcium hydroxide. J Dent Res 1939;18:3739.,氢氧化钙为白色晶体，强碱性，微溶于水，在溶液中离解为钙离子和氢氧根离子。钙离子跟组
13、织中的二氧化碳反应生成颗粒状的碳酸钙晶体。这一过程引发纤连蛋白集聚，进而细胞粘附分化，生成硬组织桥24,25,24. Percinoto C, de Castro AM, Pinto LM. Clinical and radiographic evaluation of pulpotomies employing calcium hydroxide and mineral trioxide aggregate. Gen Dent 2006;54:25861. 25. Holland R, de Souza V, Nery MJ, Otoboni Filho JA, Bernabe PF, De
14、zan E. Reaction of rat connective tissue to implanted dentin tubes filled with mineral trioxide aggregate or calcium hydroxide. J Endod 1999;25:161 6.,为了获得这一矿化过程，氢氧化钙必须要直接与组织接触。其高pH可能损伤剩余牙髓组织，导致大量的炎症反应26 文献报告氢氧化钙牙髓切断术成功率仅为70%27,26.Praveen K, Rashmi N, Vipin B, et al. Pulpotomy medicaments: continued
15、 search for new alternatives- a review. Oral Health Dent Manag, 2014,13(4):883-890. 27. Huth KC, Paschos E, Hajek-Al-Khatar N, et al. Effectiveness of 4 pulpotomy techniquesrandomized controlled trial. J Dent Res 2005;84:11448.,氢氧化钙牙髓切断术,1与所有的牙髓切断术一样。揭髓顶，去冠髓，干燥或湿润的小棉球止血,2一旦止血，氢氧化钙糊剂放入髓室 3氢氧化钙糊剂上放置氧化
16、锌糊剂或IRM，修复牙体缺损, MTA,MTA自1993年引入口腔医学，就迅速占领了牙体牙髓病学领域,Torabinejad28等人对MTA的理化性能进行过以下描述。生物相容性好，优于氧化锌丁香油（ZOE）和汞合金的封闭性，与牙髓或者根周组织接触后能够促进组织再生。MTA能够刺激骨细胞释放细胞因子，说明其具有促进硬组织形成的活性。同时它还显示有跟ZOE相似的抗菌特性，但没有细胞毒性。研究者们已经建议MAT可以用于牙髓切断术，直接盖髓术以及其它多种牙科治疗手段29,28. Torabinejad M, Hong CU, McDonald F, Pitt Ford TR. Physical and chemical propertiesof a new root-end filling material. J Endod 1995;21:349 53. 29. Osorio RM, Hefti A, Ver
