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1、医保题库1、参保人员在住院期间因病情需要到外院检查、治疗时，其医疗费用如何结算？答：患者先全额垫付，出院时按基本医疗保险的有关规定进行结算后，患者垫付的费用由医疗机构给予报销。我院的外诊流程：（1）医务处审批同意（2）患者先全额垫付（3）外诊项目符合基本医疗保险报销的项目按医保结算（4）患者垫付的费用（自费项目除外）由财务处给予报销。2、参保人员在非基本医疗保险定点的医疗机构就医所发生的医疗费用，医疗保险基金是否支付？答：参保人员无论什么原因，在非基本医疗保险定点的医疗机构就医所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。3、参保人员在检查、治疗项目中，使用单项费用超过500元（含500元）的医用材
2、料（含一次性医疗器械、一次性进口医用材料等）所发生的费用，医疗保险基金如何支付？ 答：费用的70纳入医疗保险基金支付范围，个人自费承担30%。4、先天性疾病就医，医疗保险基金如何支付？答：除心脏及血管先天性疾病可以按医疗保险基金支付以外，其他先天性疾病均自费。5、参保人员住院期间中途转院，能否按连续住院对待？答：于转出后24小时内再入院的，可以按照连续住院对待；不符合上述规定的，按重新住院对待。 6、医保病人出院后，因同一种疾病在非急诊状态下再次入院，需要间隔几天以上方可办理入院？答：7天。7、医保离休人员的床位费，医保基金最高可支付多少？答：80元/床日。8、患者住院期间请假外出，在请假期间
3、医院收取的医疗费用，医疗保险基金是否予以支付？答：不予以支付。9、皮肤缝合器、诺和笔、诺和针、尿袋费用，医疗保险基金是否子以支付？答：不予以支付。10、参保人员因交通事故或其它责任事故造成伤害而发生的医疗费用是否应该由医疗保险基金支付？答：能够提供公安部门关于肇事方逃逸证明的，其医疗费用可按规定纳入医疗保险基金支付范围；无法提供证明的，其医疗费用医疗保险基金不予以支付。 11、患精神病的参保人员因自杀、自残、酗酒而发生的医疗费用，医疗保险基金是否予以支付？ 答：发病期间发生的医疗费用，医疗保险基金予以支付。12、在非本人定点医疗机构非急诊就医，医疗保险基金如何支付？答：不予支付。13、自杀、自
4、残、酗酒、吸毒、打架斗殴、其他违法行为造成的伤害，医疗保险基金如何支付？答：不予支付。14、猫、狗等动物抓伤或咬伤，医疗保险基金如何支付？答：如果是流浪猫、狗等动物抓伤或咬伤可以按医保报销，如果是有主人的猫、狗等动物抓伤或咬伤不能按医保报销。15、参保人在非本人定点医疗机构急诊就医，其发生的治疗费用，医疗保险基金是否给予支付？答：（1）使用急诊科的急诊处方并盖有急诊章，或使用加盖急诊章的北京市医疗保险专用处方。（2）提供急诊证明。（3）收据盖有急诊章。16、医保病人门诊次均费用多少？答： 360元。17、医保大额病人承担的自付比例是多少？答：医保支付费用一年内10万以上为大额。医保封顶线为30
5、万。在职病人大额自付15%，退休病人大额自付10%。18、参保人员入住抢救病房有无天数限制？ 答：没有天数限制，但医生应根据病人病情严格按照诊疗常规入住抢救病房。19、参保人员入住重症监护病房有无天数限制？（急性心梗有另行规定）答：符合入住指征的限报14天。20、急性心梗参保病人入住重症监护病房有无天数限制？答：限报7天。21、参保人员输血前进行肝炎、艾滋病、梅毒等抗原及抗体检测项目的检查，医疗保险基金是否予以支付？答：按照规定，一次住院期间肝炎、艾滋病、梅毒等抗原及抗体检测只支付一次的检测费用。结果异常复查的，医生应在出院诊断证明书上有结果异常的诊断方可予以支付。22、患者因HBsAg()或
6、抗HCV()，在住院期间此项目多次化验，如果医生在出院诊断证明书上没有相应诊断，医疗保险基金将如何支付？答：按照规定，一次住院期间肝炎、艾滋病、梅毒等抗原及抗体检测只支付一次的检测费用。结果异常复查的，医生应在出院诊断证明书上有结果异常的诊断方可予以支付。23、参保人员在一次住院期间，定点医疗机构为其每次输血前均做ABO血型正（反）定型测定，其费用医疗保险基金如何支付？答：在一次住院期间内，医疗保险基金仅支付一次费用。24、定点医疗机构应在住院参保人员出院之日起几个工作日内完成住院医疗费用的结算工作？答：3个工作日。25、哪些患者需要首诊社区就诊？答：老年人、无业居民、超转人员。26、超出药品
7、说明书范围的用法、用量及适应症用药，医疗保险基金如何支付？答：不予支付。27、对于药品说明书中有诸如“近年来有报道试用于”、“国外有报道可用于”、“试用于”、“近年来有关文献报道”等描述的适应症，医疗保险基金能否支付？答：不予支付。28、外伤患者，出院诊断证明上注明什么是医疗保险基金支付的依据？答：外伤原因。29、棉签是否属于医疗保险基金支付范围？答：不属于。30、超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，医生应与病人签订什么协议书？答：自费协议书。31、医保十种慢性病是指哪些疾病？答：患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管
8、病、前列腺肥大。32、定点医疗机构应如何掌握参保人员的出院开药量？答：原则上不得超过7日量，行动不变的可开2周量。33、十种慢性病的并发症和伴随症的开药量能否遵照十种慢性病开药量规定？答：（1）对于十种慢性病就医取药时，同时开取并发症（冠心病伴高血脂、糖尿病周围血管病变、糖尿病眼病、糖尿病肾病）用药的，开药量视同十种慢病。（2）伴随其他疾病时（如感冒）则应严格掌握相应政策，不能视同十种慢病开药 。（3）以上并发症单独就医时，应严格掌握相应政策，不能视同十种慢病开药。34、参保人员在定点医疗机构门诊就医服用中药汤剂，其开药量应如何掌握？答：开药量应按照门诊开药量的有关规定执行，即：“门诊开药量急
9、性病不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不便的可开两周量；患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量”。 35、出院带药能否带针剂？答：除胰岛素针剂以外，其他针剂不可出院带药。36、胰岛素针剂出院带药最多几支？答：2支37、小抢救的收费标准对参与抢救医师有何要求？答；必须有副主任医师参加。38、术中免缝拉链，医疗保险基金如何支付？答：不予支付。39、盐酸氨溴索注射液用于雾化吸入、庆大霉素注射液用于膀胱冲洗属于什么医保问题？如何避免拒付？答：属于超说明书适应症用药（或改变用药途径），与病
10、人签自费协议，自费用药可避免拒付。40、北京市发展和改革委员会、北京市卫生局关于进一步规范和取消部分医疗服务项目收费的通知（京发改【2006】237号）中规定，“手术中使用外用盐水不再另行收费。凡用于冲洗目的的盐水均不能另行收费”，对此，医疗保险基金应如何支付其费用？答：手术中凡用于冲洗目的的盐水均不能另行收费，其费用医疗保险基金不予支付。41、定点医疗机构收取的气压式血液循环驱动费用，医疗保险基金如何支付？答:定点医疗机构收取的气压式血液循环驱动费用，医疗保险基金每单肢每天仅支付一次。42、诊疗项目冬病夏治消喘膏穴位外敷中的冬病夏治仅指中医药治未病冬病夏治，即三伏贴，每伏贴敷1至3次，可以纳
11、入医疗保险基金支付范围;三伏天以外时间收取的该诊疗项目费用，医疗保险基金如何支付？答：不予支付。43、诊疗项目冬病夏治消喘膏穴位外敷即三伏贴。一般每伏贴几次符合医疗保险基金支付？答：一般每伏贴敷1至3次，三伏共需要进行3至9次冬病夏治贴敷治疗。44、“冬病夏治消喘膏穴位外敷”用于治疗哪些病种？答：原则上即呼吸系统（支气管炎、支气管哮喘）、风湿与类风湿性关节炎。45、中药泡洗：按照北京市统一医疗服务收费标准，诊疗项目中药泡洗内容后附说明为空，理解为不能单独收取中草药费用。但医院认为中药泡洗须使用中草药，可以单独收取中草药费用。中药泡洗能否单独收取中草药费用？答：中药泡洗 10元/人次的收费中已包
12、含中草药的费用，医疗机构不得再另行收取中草药费用。46、中药熏治，可以收取药费吗？答：可以收取。中药熏治3元/人次，其内容说明中规定“药费另收”。47、参保人员因中枢神经系统疾病及损伤进行物理、康复治疗的，医疗保险基金如何支付？答：医疗保险基金仅支付其发病后6个月内的物理、康复治疗的费用。48、参保人员因其他疾病及损伤进行物理、康复治疗的，医疗保险基金仅支付其发病几个月内的物理、康复治疗费？ 答：三个月 。49、医生为参保人员开处方时，如何做到符合医保报销规定？答：根据医保限适征及药品说明书开方，诊断齐全。50、门诊医生在开药时，如何防止单次开药超量？ 答；（1）系统会提示 （2）翻看上次开药
13、记录 （3）查看病人病历本51、什么是单次开药超量？答：按照医保开药急三慢七行动不便不超过15天，十种慢病不超过30天的原则，超出上述开药天数即为单次开药超量。52、医保、公疗、工伤、新农合、高保、离休、本院职工、自费、生育险的病人使用超报销范围的药品、治疗、检查、材料等项目，是否需要签自费协议？答：除自费病人以外的费别，只要病人使用了自费、自付、不符合医保物价报销规定的项目，医生都应该与病人签订自费协议书。53、癌症晚期、偏瘫、植物人状态、老年痴呆的参保人员由于年龄较大、长期卧床在家进行鼻饲护理，需要补充肠内营养，自费给病人及家庭造成很大的经济负担，参保人反应较强烈。对于这类参保人员是否可以
14、支付其肠内营养剂的费用？答：处于稳定状态的参保人员使用该药时仍按照医保适应症执行，门诊使用需个人自费负担。住院病人危重期时，符合较长时间不能进食者可以纳入医保报销。54、阿托伐他汀钙的医保适应症 ？答：1、动脉粥样硬化并高脂血症；2.家族性高胆固醇血症。55、重症患者使用白蛋白需低于（ ）g/L，医疗保险基金予以支付？答：25G 。56、肝硬化腹水或胸水患者、癌症腹水或胸水患者白蛋白需低于（ ）g/L，医疗保险基金予以支付？答：30G 。57、喜炎平注射液说明书适应症是什么？答：支气管炎、扁桃体炎、菌痢。58、鹿瓜多肽注射液医保限适症是什么？答：（1） 重度骨关节炎；（2）骨折；（3）类风湿性关节炎 59、鹿瓜多肽注射液一个疗程几天？答：15天一个疗程。60、注射用丹参多酚酸盐医保限适症是什么？答：限心绞痛。61、多烯磷脂酰胆碱注射液医保限适症是什么？答；限严重肝病。62、长春西汀注射液说明书适应症是什么？答：脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、脑动脉硬化。63、注射用硫酸依替米星限二线用药，如何理解二线用药？答：基金支付时应有使用药品目录一线药品无效或不能耐受的依据，方可使用依替米星。64、胰岛素强化治疗医保限适症是什么？答：（1）型糖尿病；（2）妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠；（3）型糖尿病围手术期限报7天65、药品适应症中重度疾病、
