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1、选题思路,低血糖的病因可涉及全身多个器官，不同的病因处理不同，特别对于器质性低血糖，去除病因后低血糖可以治愈 本次就器质性低血糖的病因，选两个代表病历给大家分享一下，都是胰源性低血糖，临床都存在高胰岛素血症； 但是发病机制及临床的治疗方案却完全不同，临床上应该注意鉴别，避免误诊,病例报告 胰源性低血糖：胰岛素瘤 胰源性低血糖：胰岛素自身免疫综合征,低血糖症的基本理论,胰源性低血糖的鉴别,低血糖的诊治流程图,什么是低血糖？,低血糖：生化指标 正常人：血糖2.8mmol/l 糖尿病患者：血糖3.9mmol/L 低血糖症：生化指标+临床表现 血糖2.8mmol/l，同时有临床症状和体征 低血糖反应：
2、易发生于血糖迅速下降时 指患者有于低血糖相应的临床症状及体征，血糖多血糖2.8mmol/l，亦可不低,低血糖的诊断标准和分类,临床分类,临床分类,器质性低血糖症 胰外肿瘤：多为较大的胸、腹腔恶性肿瘤。分泌胰岛素类样物质，或消耗过多糖类 严重的肝脏疾病 内分泌疾病：主要是肾上腺糖皮质激素不足（希恩综合征、阿狄森氏病），少见的有GH、肾上腺素、胰高糖素、甲状腺素不足 胰岛素分泌亢进：胰岛素瘤和胰岛细胞增生,临床分类,器质性低血糖症 先天性糖代谢异常：糖原累积病，果糖不耐受性或半乳糖血症，果糖1，6-二磷酸酶缺乏症 自身免疫相关性低血糖：自身免疫性胰岛素综合征及抗胰岛素受体抗体性低血糖 其他：严重感
3、染，严重营养不良等,临床分类,功能性低血糖症 反应性低血糖症：植物神经功能紊乱，迷走神经兴奋性增强，使胰岛素分泌过多 胃切除术后摄食性低血糖（倾倒综合征）：餐后葡萄糖吸收过快强烈刺激胰岛素分泌 早期2型糖尿病：胰岛素分泌高峰延迟至下一餐之前,临床分类,外源性低血糖症 口服降糖药与胰岛素过量 营养物质：亮氨酸、精氨酸、果糖、半乳糖、酒精等可刺激胰岛素分泌，对这些物质敏感的患者易发生低血糖；酒精还可抑制糖异生 其他药物：如水杨酸制剂、抗组胺药物、心得安、酚妥拉明、喹诺酮类抗生素（加替沙星）,内源性不适当高胰岛素血症病因,胰岛B细胞疾病 肿瘤（胰岛素瘤、胰岛素细胞癌） 胰岛B细胞增生 PHHI (
4、婴儿持续性高胰岛素血症性低血糖症) NIPHS( 肠促胰素GLP-1致胰源性非胰岛素瘤低血糖综合征) 其他疾病,PHHI: persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy, 婴儿持续性高胰岛素血症性低血糖症 NIPHS: noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemia syndrome, 肠促胰素GLP-1所致胰源性非胰岛素瘤低血糖综合征,婴儿和儿童低血糖症 儿童酮症性低血糖症,自身免疫性低血糖症 胰岛素抗体 胰岛素受体抗体 B细胞抗体(?) 异位胰岛素分泌(?),病例报告 胰源性低血糖：胰岛素瘤 胰
5、源性低血糖：胰岛素自身免疫综合征,低血糖的定义、病因,胰源性低血糖的鉴别,低血糖的诊治流程图,患者一般信息及病史,中年男性，44岁。 3年前晨起出现意识模糊，无心悸、大汗等症状，与当地医院查头颅CT未见异常，静脉“输液”后症状缓解。 再次发作住院治疗，2次饥饿试验（-），CT意外发现左侧肾上腺区4cm大小占位，手术治疗病检示左腹膜后节细胞神经瘤。 术后症状无缓解，口服糖果后症状能缓解，体重无明显变化，记忆力无明显减退 无糖尿病及其它慢性消耗性疾病病史。,病例1,检查结果,查体 血压110/72mmHg，神清语利，心肺腹无异常，四肢肌力级。 辅助检查 （1）ACTH、F节律无异常； （2）肿瘤标
6、记物无异常； （3）PTH、钙、磷无异常 （4）腹部超声：未见异常,饥饿试验,胰腺CT：胰腺体部富血供占位病变（8mm），胰岛素瘤可能性大,胰腺MRI：胰体尾交界部见类圆形约7mm稍长T1稍长T2异常信号结节,胰腺超声造影：胰体、尾部可见局部偏高增强区，约1.1x0.9cm,胰腺动脉造影：胰腺体部约1cm团片状造影剂染色，符合胰腺富血管性肿瘤。,诊断思路,患者有whipple三联征表现，空腹时发生低血糖 病因： 胰岛素瘤？第一次住院两次饥饿试验（-），体重无明显变化，记忆力无明显减退，不支持胰岛素瘤的诊断？ 肾上腺皮质功能低下或垂体功能低下引起的低血糖?患者ACTH、F未见异常，不考虑； 非肿
7、瘤消耗引起的低血糖? 肾上腺区占位，但手术治疗后症状无缓解； 第二次饥饿试验（+） 5项胰岛素瘤的定位诊断，4项提示胰腺体尾交界处富血供占位，胰岛素瘤定位诊断明确。,诊断思路,该患者查PTH、Ca、P均无异常，暂不考虑MEN，必要时要行甲状旁腺及垂体检查，定期复查。 诊断 胰岛素瘤（胰腺体尾交界部）,治疗 （1）手术前睡前加餐。 （2）转肿瘤外科手术治疗。 （3）术后监测血糖及胰岛素。 （4）定期复查甲状旁腺及垂体以排查MEN可能,胰岛素瘤,胰岛素瘤的发病率为每年百万分之四，起病隐匿，大约94%的肿瘤为散发性，其余为1型多发性内分泌腺瘤病的一部分 大约5-10%的肿瘤是恶性的 诊断依靠禁食试验
8、，确诊根据是Whipple三联征以及不受抑制的胰岛素、C肽和胰岛素原水平,胰岛素瘤的定性诊断,饥饿试验原理 正常人当血糖降低至正常以下时，胰岛素分泌明显减少，当下降至1.7 mmol/L（30 mg/dl）时，胰岛细胞停止分泌。 胰岛素瘤呈自主性分泌，不受血糖调节，过多胰岛素使血糖降低，病人不能耐受饥饿，禁食后易引起低血糖发作，胰岛素/血糖比值明显高于正常值，常作为胰岛素瘤的诊断指标之一。,正常人：饥饿状态下，血糖在2.8 mmol/L以上，胰岛素多在正常或正常低限水平（胰岛素释放指数小于0.4或修正指数小于50），即使饥饿72h也不致引起低血糖发作 特发性功能性低血糖：可能出现轻度低血糖反应
9、，但症状轻，可自行缓解，其血糖略低，胰岛素正常或略高，胰岛素释放指数小于0.4 胰岛素瘤（包括胰岛细胞增生）：多数患者在禁食1224h小时后出现典型低血糖发作，少数患者需延长至4872h，低血糖发作时，血糖常低于2.2mmol/L，其血浆胰岛素水平亦高于或明显高于正常，胰岛素释放指数大于0.4，常大于1.0，修正指数常大于85,饥饿试验阴性不能排除胰岛素瘤 高度怀疑胰岛素瘤时应积极行定位检查明确诊断,胰岛素瘤的定位诊断,腹部超声：敏感性最低 胰腺CT 胰腺MRI 胰腺胃镜下超声 胰腺超声造影 胰腺动脉造影：敏感性最高 胰腺术中超声：属于术中诊断 三个以上定位检查方法将胰岛素瘤定位在同一位置，
10、基本可以以此定位。,胰岛素瘤诊断九步曲,PHHI: persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy, 婴儿持续性高胰岛素血症性低血糖症 NIPHS: noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemia syndrome, 肠促胰素GLP-1所致胰源性非胰岛素瘤低血糖综合征,第1步 Whipple三联征 第2步 连续测定5天空腹血糖 第3步 胰岛素释放指数 (胰岛素/血糖) 正常0.3，胰岛素瘤病人0.4 血糖正常时，比值升高无意义 第4步 胰岛素释放修正指数 血浆胰岛素100 / (血糖30) (U/ml
11、/mg) 正常50 胰岛素瘤85 第5步 禁食和运动试验直至发作 第6步 术前肿瘤定位 第7步 术中超声显像定位 第8步 分段切除查血糖，切除85%胰腺无血糖上升时停止手术 第9步 病理、分子内分泌学 SUR1/Kir6.2突变 (PHHI) B细胞增生肥大 (NIPHS ),病例报告 胰源性低血糖：胰岛素瘤 胰源性低血糖：胰岛素自身免疫综合征,低血糖的定义、病因,胰源性低血糖的鉴别,低血糖的诊治流程图,患者一般信息及病史,女，38 岁，多汗、消瘦、心悸6个月，发现意识不清6 h 2个月前在外院诊断甲亢，口服赛治20mg qd，出现全身皮肤瘙痒、给予抗过敏治疗，赛治减量为10mg qd后皮疹、
12、瘙痒逐渐减轻、消退，多汗、心悸症状未见明显缓解。 1周前于凌晨出现心悸、出冷汗、伴饥饿感，未予重视。 6h 前家属发现患者意识不清，呼之不应，测指尖血糖3.3 mmol/L，给予25% 葡萄糖注射液40ml静脉滴注后，意识逐渐清醒，但言语迟钝，答非所问，再次测静脉血糖2.74 mmol/L。 既往史：患者既往体健，有部分化妆品过敏史。有剖宫产病史。否认糖尿病家族史及胰岛素、磺胺类药物应用史。,病例2,检查结果,体格检查 T 37.1，P100次/min ，Bp110/60 mmHg 神清，精神不振，皮肤潮红，甲状腺肿大，对称、质软，未闻及血管杂音，双手震颤试验阳性。 心肺腹无明显异常。,实验室
13、结果,实验室结果,影像检查,胸片（-），肾上腺彩超（-）。 胰腺彩超: 胰腺大小正常，被膜不光滑，实质回声粗糙，胰尾似可见 1.9cm x 1.8cm 略高回声，边界欠清晰，略外突。主胰管无扩张。 胰腺CT：平扫示胰头部体积增大，局部密度欠均匀，CT值约42 HU；增强示动脉期胰腺内血供丰富，胰腺实质内未见异常强化病灶；双侧肾上腺未见异常强化； MIP血管重建:肠系膜上动脉及双肾动脉显影良好，未见异常。 内镜超声检查：胰尾部形态饱满，胰尾部似可见一团状偏低回声区，与周围胰腺界限不清，范围约为1.7cm 2.0cm，胰管未见扩张。,诊断与治疗,诊断 胰岛素自身免疫综合征合并Graves病,诊断思
14、路,胰岛素释放指数显著升高，但超声及影像学检查不支持胰岛素瘤。 有甲硫咪唑药物服用史，随后频繁出现低血糖，发作时血糖低于2.8 mmol/L 胰岛素明显升高，C肽升高，C肽不完全抑制，IAA 阳性 停用甲硫咪唑后病情逐渐好转,治疗过程,病因治疗：立即停止口服赛治 低血糖治疗：给予葡萄糖注射液持续静滴，平均每天静脉滴注葡萄糖约500 -600g，另口服大量高碳水化合物食物，曾应用氢化可的松 100 mg静脉滴注2d，维持血糖波动在 6.5 - 12.0 mmol/L之间。 2周后病情显著好转出院。 随访 4 个月后电话随访，患者无低血糖发作，未复查IAA，治愈,自身免疫性低血糖,胰岛素抗体引起的
15、低血糖症 多见于日本人，可同时伴有Graves病，SLE或类风湿性关节炎，文献报道半数患者为服用含巯基的药物引起。 大多数可自行缓解，若由药物引起，停药后低血糖症消失。 胰岛素受体抗体引起的低血糖症 多发生于女性，常有自身免疫性疾病病史，曾有几例报道伴有霍奇金病 因伴有严重的自身免疫性疾病、恶性肿瘤或严重性低血糖，死亡率很高 大剂量糖皮质技术治疗有效，血浆置换、细胞毒药物的临床效果不确切,IAS发病机制,遗传免疫缺陷的基础上，加上某种诱因而发病 化学结构中含有巯基的药物是导致IAS发病的主要诱因之一，巯基可与胰岛素双硫键发生相互作用，是内源性胰岛素发生变构，促发免疫反应而产生IAA 当抗体与胰
16、岛素结合时，胰岛素不能发挥降糖作用，即出现高血糖，高血糖进一步刺激细胞释放胰岛素，后者又与抗体结合，造成了与抗体结合的胰岛素几句，形成类似胰岛素抗体的高胰岛素血症 与抗体结合的胰岛素在某种诱因作用下突然与抗体大量解离，而出现低血糖。,IAS的临床特征,严重的反复发生的自发性低血糖和高血糖交替发生，发作无时间规律，可在餐前发作，也可在餐后发作 通常有应用含巯基药物（甲巯咪唑治甲亢）或者应用速效胰岛素类似物（门冬胰岛素治疗糖尿病） 血浆中检查极高水平的免疫活性胰岛素（通常100mU/l），胰岛素自身抗体（IAA）阳性）。血浆胰岛素升高幅度远远大于C肽升高幅度,IAS多与Graves病有关,日本的文献报道，lAS患者约35%伴有Graves病；41%应用含巯基药物后发病，其中服用他巴唑者占49%。 在51例病例中，伴Gra
