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1、蛋白尿的诊断思路,肾病风湿免疫科 刘谓,蛋白尿,尿蛋白定量大于150mg/d,蛋白尿的形成,肾小球滤过膜 选择性滤过 极少量的血浆蛋白进入肾小球滤液,蛋白尿的形成,肾小球滤过膜通透性增高 大量蛋白质滤过到肾小球滤液中 超过肾小管的重吸收能力 蛋白质进入终尿中 蛋白尿,假性蛋白尿,血液 脓液 白带 炎症或肿瘤分泌物 尿蛋白定性可阳性 尿沉渣 红细胞 白细胞 扁平上皮细胞,假性蛋白尿,析出盐类结晶 长时间放置 冷却 白色混浊 蛋白尿? 加温 醋酸,假性蛋白尿,精液 前列腺液 下尿道炎症分泌物 尿蛋白反应阳性 下尿路或前列腺疾病 尿沉渣 精子 扁平上皮细胞,假性蛋白尿,淋巴尿 乳糜状 蛋白较少,假性
2、蛋白尿,利福平、山道年 尿色混浊 蛋白定性反应阴性,功能性蛋白尿,发热 激烈运动 体位改变 原因去除 蛋白尿消失,体位性蛋白尿,夜间卧床后晨起前的尿液 站立行动46小时后的尿液 连续3天 前者尿蛋白为阴性，后者为阳性,尿路感染,急性尿路感染 少量蛋白 多属粘液蛋白， 尿蛋白定性在(+)以内 慢性肾盂肾炎 尿蛋白增多 24小时尿蛋白定量在1克以内,尿路感染,合并肾炎 大量蛋白尿(3.5克/d) 肾病综合征表现 肾穿刺活组织检查,病理性蛋白尿,持续性 伴血尿 水肿 高血压,病理性蛋白尿,病史 体检 实验室检查 活检,肾病综合征,大量蛋白尿(3.5g/24h尿) 低蛋白血症 水肿 高脂血症,肾小动脉
3、硬化性肾病,高血压 其他器官动脉硬化表现 蛋白尿,尿路感染,尿路刺激症状 脓尿 菌尿 蛋白尿,药物性蛋白尿,过期的四环素 氨基甙类抗生素 二性霉素B 长期非甾体类抗炎药 蛋白尿 肾小管-间质性肾炎,Fanconi综合征,氨基酸尿 葡萄糖尿 大量磷酸盐尿 蛋白尿 Fanconi综合征 脑-眼-肾(Lowe)综合征,遗传性肾炎,神经性耳聋 眼部异常 家族史,放射性肾炎,肾区 放射治疗 蛋白尿,多发性骨髓瘤,肾功能衰竭 贫血 高血钙 体重下降 骨疼痛 尿蛋白以单克隆轻链免疫球蛋白为主 尿本周蛋白阳性,血(肌)红蛋白尿,溶血性贫血 多发性肌炎 广泛挤压伤,实验室检查,血常规 尿检查 24小时尿蛋白定量
4、。 尿蛋白分析,实验室检查,尿沉渣相差显微镜检查 畸型红细胞为主者(8000个/mL) 血、尿免疫固定电泳,实验室检查,肝肾功能、电解质、血脂 免疫学 B超 CT、X线 肾活检,血尿的诊断,刘谓,血尿,肉眼血尿 红细胞数2.5109/升 1000毫升尿中含0.5毫升血液 中性或弱碱性尿液颜色鲜红或呈洗肉水样 酸性尿呈浓茶样或烟灰水样 镜下血尿 离心尿高倍镜下红细胞3个/高倍镜 尿沉渣红细胞计数8106/升（8000个/毫升）,假性血尿,含色素的食物或药物 利福平等可引起红色尿 血红蛋白尿或肌红蛋白尿 卟啉尿 新生儿尿内的尿酸盐 尿检查，均无红细胞可资鉴别； 血便 月经,红细胞形态,异形红细胞为
5、主 尿中红细胞呈砚圈状（G1细胞）数量达5% 肾小球性血尿 均一形为主者 非肾小球性血尿,红细胞形态,年龄 尿比重 尿PH 利尿剂 泌尿系感染 肉眼血尿发作,尿中红细胞平均体积测定,72fl 小细胞分布 源于肾小球 敏感性为95% 特异性为96%,尿蛋白,镜下血尿 尿蛋白定量500毫克/24小时 肉眼血尿 尿蛋白990毫克/24小时，或660毫克/升 肾小球疾病,尿红细胞电泳,肾小球性20.641.72秒 非肾小球性27.271.66秒,免疫球蛋白,IgG、T-H蛋白的管型 多肾实质出血 主要为肾小球肾炎 部分为间质型肾炎,肾实质性,红细胞管型 肾小管上皮细胞,肾小球性血尿诊断步骤,血尿的伴随
6、症状及体征 血生化分析 尿生化分析 肾活检分析,临床资料分析,水肿 高血压 管型 蛋白尿 原发性或继发性肾小球疾病；,临床资料分析,皮肤感染 咽喉炎 急性链球菌感染后肾小球肾炎 IgA肾病,临床资料分析,夜尿增多 贫血 慢性肾小球肾炎,临床资料分析,肺出血 肺出血-肾炎综合征 紫癜 紫癜性肾炎 高度水肿和大量蛋白尿 肾病综合征,临床资料分析,听力异常 Alport综合征 感觉异常 Fabry病 血尿家族史 薄基膜病,血和尿生化分析,ASO升高 C3下降 急性链球菌感染后肾炎 HBsAg(+)和/或HbeAg(+) 肾组织中有乙肝病毒抗原沉积 乙肝病毒相关性肾炎,血和尿生化分析,血清补体持续性下
7、降 原发性膜增生性肾炎 狼疮性肾炎 乙肝病毒相关性肾炎 慢性肾小球肾炎,血和尿生化分析,抗核抗体 抗双链DNA ANCA 狼疮性肾炎,血和尿生化分析,血清IgA增高 IgA肾病 IgG、IgM、IgA增高 狼疮性肾炎 慢性肾炎,血和尿生化分析,高分子蛋白尿为主 急性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 肾病综合征 小分子蛋白尿为主 间质性肾炎,肾活检,儿童最为常见是IgA肾病、薄基膜病、轻微病变型肾病及局灶节段性肾小球硬化 部分不常见肾小球疾病（如Alport综合征、脂蛋白肾小球病、纤维连结蛋白性肾小球病、胶原肾小球病等）,肾活检,免疫病理 抗肾小球基膜肾小球肾炎 IgA肾病 IgM肾病 狼疮性肾炎 肝
8、炎病毒相关性肾炎 Alport综合征 轻链沉积病,非肾小球性血尿诊断步骤,非肾小球性血尿,间质 肾盂 肾盏 输尿管 膀胱 尿道,非肾小球性血尿,感染 结石 结核 肿瘤 创伤 畸形,尿三杯试验,第一杯红细胞增多为前尿道出血 第三杯红细胞增多则为膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血 三杯均有出血，膀胱颈以上部位出血,尿路出血,上尿路出血多呈暗棕色尿 无膀胱刺激征，有时可见血块 尿中出现血块通常为非肾小球性疾病,血尿的治疗,4%的血尿患者有泌尿系统的癌肿 起初偶发性 出血的频率会渐渐增加 只要有血尿的症状 定期检查 无痛性血尿 恶性肿瘤的惟一的早期征象,临床资料分析,尿频 尿急 尿痛 泌尿道感染 肾
9、结核,临床资料分析,低热 盗汗 消瘦 肾结核,临床资料分析,皮肤粘膜出血 出血性疾病 出血 溶血 循环障碍 血栓症状 弥散性血管内凝血 溶血尿毒征,临床资料分析,肾绞痛 活动后腰痛 肾结石 外伤史 泌尿系统外伤 肾区肿块 肾脏肿瘤 肾静脉栓塞,临床资料分析,肾毒性药物 急性间质性肾炎 留置导尿管 尿道损伤,临床资料分析,无明显伴随症状 左肾静脉受压综合征 特发性高钙尿症 肾微结石 肾盏乳头炎 肾小血管病 肾盂、尿路息肉或憩室,辅助检查分析,两次尿培养阳性 尿菌落计数105/毫升 泌尿道感染 尿培养检出结核杆菌 3次以上晨尿沉渣抗酸杆菌，阳性率80%90% 24小时尿沉渣找抗酸杆菌，阳性率为70
10、% 肾结核,辅助检查分析,尿路X线平片 B超检查 泌尿系结石,辅助检查分析,静脉肾盂造影 上尿路病变 静脉肾盂造影阴性 持续血尿 B超或电脑断层扫描 排除 小的肾肿瘤 小结石 肾囊肿 肾静脉血栓形成,辅助检查分析,B超或电脑断层扫描阴性 肾活检,辅助检查分析,膀胱内窥镜 膀胱内病变 左肾静脉受压综合征 非肾小球性血尿常见原因 彩色多普勒确诊,辅助检查分析,儿童特发性高钙尿症 非肾小球性血尿的常见原因 24小时尿钙测定4毫克/公斤体重 尿钙/尿肌酐0.2,血尿的治疗,卧床休息 减少剧烈活动 苯巴比妥、安定等镇静安眠药 大量饮水 减少尿中盐类结晶 加快药物和结石排泄 肾炎浮肿者，少饮水,血尿的治疗,止血药物 安络血 止血敏 维生素K 维生素C 慎用导致血尿的药物,血尿的治疗,泌尿系感染 抗生素 氟哌酸 呋喃嘧啶 氨苄青霉素 青霉素 灭滴灵,血尿的治疗,泌尿系结石 剧烈腹痛 颠茄片 654-2 阿托品,血尿的治疗,肾结核 肾肿瘤 肾切除,
